隐匿性冠心病的临床分析

隐匿性冠心病的临床分析

张郢

隐匿性冠心病的临床分析

张郢（黑龙江省巴彦县中医院黑龙江巴彦151800）

【中图分类号】R541.4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)21-0043-02

早在20世纪60年代国国采用动态心电图监测技术，发现在日常生活中无心绞痛者，也存在心电图ST段降低现象，提示心肌存在无症状缺血，也就是人们常说的隐匿性冠心病，近来人们更多地把它称作无症状心肌缺血或者无痛性心肌缺血。

心肌缺血是心肌的供血减少，或者需氧量增加，或两者兼有所导致。心肌缺血引起心脏功能改变，心肌电生理活动和心肌代谢异常，造成心肌可逆性或者永久性损伤，并引起心绞痛、心律失常、泵衰竭、急性心肌梗死或猝死。

隐匿性冠心病是指确有心肌缺血的客观证据（心电活动、左室功能、心肌血液灌注及心肌代谢等异常），但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。这些患者经冠状动脉造影或死亡后尸检，几乎均证实冠状动脉主要分支有明显狭窄病变。这些患者只有做心肌缺血的相关检查，如动态心电图、核素运动心肌显像、心电图运动试验等，才能确定是否存在无症状心肌缺血。至少少数患非冠状动脉粥样硬化性血管疾患者，如血管畸形、炎症、心肌疾患甚至瓣膜疾病等，在做心肌缺血的相关检查时，也可出现异常结果。

1.病因

和其他类型的冠心病一样，隐匿性冠心病的病因也不十分清楚，但存在诱发冠心病的各种危险因素时，其发病的可能性将增加。

2.临床表现

顾名思义，隐惹性完心病患者，一般没有什么明显不适感觉。

为什么这部分患者存在心肌缺血而不出现心绞痛、胸闷和憋气等临床症状呢？这可能与下列因素有关：①机体存在保护性“疼痛报警系统”，在心肌缺血发作时，由于产生疼痛提醒患者停止促发缺血的活动，从而避免进一步加重心肌缺血损伤和减少潜在致命危险。冠心病并有完全无症状的心肌缺血，说明该患者的警系统功能完全缺陷，而若合并有部分地症状者，则属于不完全缺陷。②心肌疼痛阈值或心脏性的疼痛阈值均较有症状者为高，也就是说，隐匿性冠心病患者对疼痛不够敏感。③糖尿病性神经病变、心脏去神经、冠状动脉旁路手术后、心肌梗死等感觉传入神经中断所引起的该系统损伤，以及患者的精神状态和其它因素，均或导致患者对疼痛不敏感。

3.诊断

既然隐匿性冠心病患者没有什么临床症状，所以要诊断该病，只能是依靠临床辅助检查。

3.1动态心电图在诊断隐匿性冠心病方面，动态心电图是运用最为广泛的一种检查手段，它既方便，结果又比较可靠。尤其是近些年来，引入了新式调频系统，改进了动态心电图的性能，其频率相应符合普通心电图的标准（0.05～100赫兹）。其储存和回放系统可精确地记录ST段偏移，能重复显示缺血性ST段下移和计算24小时缺血发作次数及时间。对于患者来说，该项检查较为方便，在接受检查的24小时里，不影响患者的正常生活和活动，但应该详细记录1天的活动情况以及自身感觉，以便给医生分析动态心电图报告提供参考。通过与其他的检查手段对比发现，动态心电图检查的结果是准确可靠的。选用短半衰期的82铷进行正电子发射体层摄影，验证ST段下降时是否反应局部心肌缺血，结果发现82铷摄取的缺损，都发生在ST段下降导联所示心肌的同一部位。

82铷的灌注缺损与ST段降低程度相一致，而且灌注缺损持

续的时间要比ST段降低时间更长。这些结果说明，心电图上ST段降低是心肌缺血可靠的证据。

另外，还有一些临床对比观察，结果也证实动态心电图这项检查的准确性。在一组心电图运动试验与动态心电图比较的研究中，144例同时做动态心电图和踏车运动试验，两项试验的符合率达96%。在95例做过冠状动脉造影的患者中，经动态心电图检出冠心病的敏感性为81%，运动试验12导联心电图检出率为84%，两者的特异性为85%，阳性预测值为91%。在59例胸痛患者中，经动态心电衅检测，发现ST段降低者16例，其中15（94%）例有冠心病或状动脉痉挛；在其余43例ST段无偏移者中，18（42%）例无冠心病，另25（58%）例有冠心病或冠状动脉痉挛，后者为假阴性结果。

因此，动态心电图检出ST段降低者中，冠心病伴有心肌缺血的可能性大，但有13%的假阴性，因而未检查出ST段偏移并不能排除冠心病的诊断。在分析动态心电图结果时，ST段降低可从动态心电图回放系统的计算机自动分析所出示的ST段趋势图上，观察和计算ST段降低的程度的程度和24小时内出现的次数，以及每次最长和平均持续的时间，总的缺血时间和昼夜分布情况。如同时检测血压，还可计算ST段降低时，心率和心率血压的乘积，以了解其心肌耗氧量的变化。如果出现ST段抬高，为判断其性质，应根据其形态、持续时间、受检查体位以及心率或者血压的变化，进行综合分析。非病理性ST段抬高常呈凹面向上，且持续存在。在动态心电图上，T波形态和幅度常有明显的易变性，尤其以睡眠或者体位改变时明显，所以在分析动态心电力图结果时，应该考虑上述因素的影响。

3.2心电图运动试验心电图运动试验（简称运动试验）也是诊断隐匿性冠心病常用的手段之一。在无冠心病症状且外表健康者中，运动试验阳性结果，对冠心病的预测率仅为26%（21%～37%），显然运动试验不宜作为隐匿性冠心病诊断的依据，但可作为筛查无症状完心病的一个手段。运动试验阳性，冠状动脉造影显示血管无显著狭窄者，与运动试验阴性者，经过3～12.7年的随诊，结果出现临床冠心病（心绞痛、心肌梗死或者心脏性猝死）的发生率，前者是后者的4.2倍，提示运动试验可以鉴别出冠心病的高危人群。

根据观察了一组临床怀疑冠心病诊断的患者，运动试验阳性者，有83%的患者冠状动脉造影证实有冠心病，运动试验阴性者，亦有16%的患者冠状动脉造影证实有冠心。所以，不能完全依靠运动试验结果来确定或排除冠心病的诊断，而应综合分析，必要时做冠状运脉造影检查。

3.3超声心动图超声心动图检查具有无创性、实时性、可重复性和安全性等优点，但其准确性在很大程度上依赖于操作者的技术水平，部分结果易受主观因素影响，因此需要建立统一的检测方法。二维超声心支图检查近年来已逐渐用于检测室壁活动，尤其在负荷情况下，测定局部室壁运动异常，可间接地估量心肌缺血。为了提高检测的准确性，将心腔划分为若干小区，并辅以图像处理计算机技术，使其能详细地分析各切面节段的室腔面积变化及室壁增厚的情况。另外，由于肥胖、肺部疾病及运动等原因，受检查者仅有50%左右能获得清晰的图像，因而在一定程度上限制了它的应用。

3.4核素运动心肌显像随着科学技术的发展，单光了了和正电子发射型计算机体层技术在核素心肌显像方面的应用，改进

了图像的质量，提高了对冠心病心肌缺血诊断的精确性。它的灵敏度可达85%，特异性为90%。

3.5选择性冠状动脉造影术冠状动脉造影检查被认为是目前诊断冠心病的“金标准”，其结果最为准确，而且可以了解冠状动脉病变的部位、狭窄程度。但这项检查是有创的，要求技术和设备条件较高，且费用较大，所以目前还不通用性得到普遍应用。

总之，对于无心肌缺血症状的中老年人，动态心电图、运动试验、超声心动图、核素运动心肌显像等检查中，若结果提示有

心肌缺血存在，均应考虑隐匿心病的诊断，有条件时可做冠状动脉造影进一步明确诊断。

4.治疗

隐匿性冠心病治疗的目的在于改善心肌供血，预防心肌梗死或猝死的发生。尽管目前缺少前瞻性研究证实无症状心肌缺血的危害性，以及芗治疗可以改善这些患者的预后，但有资料说明，对冠心病的治疗，对有症状和无症状心肌缺血的发作都给予控制是合理的，应予重视。在治疗前，应先了解心肌缺血的分类情况。