耳内镜下治疗放射性Ⅰ～Ⅱ颞骨骨坏死观察

耳内镜下治疗放射性Ⅰ～Ⅱ颞骨骨坏死观察

谢雪颜

谢雪颜（通讯作者）刘振虞幼军

（中山大学附属佛山医院/佛山市第一人民医院耳鼻喉头颈外科广东佛山528000)

【摘要】目的探讨耳内镜下治疗鼻咽癌放射治疗后外耳道骨坏死的方法。方法回顾分析2008年10月～2012年10月经我科门诊治疗56例70耳鼻咽癌放射治疗后外耳道Ⅰ～Ⅱ型颞骨骨坏死患者在耳内镜下的局部治疗。结果10例（8耳）外耳道骨坏死患者经治疗后外耳道上皮重新爬生，上皮化，经观察2年以上未见新骨壁裸露。38例（54耳）外耳道坏死骨壁范围得到控制。12例10耳须手术切除坏死骨及软组织,组织瓣修复缺损区域，切断感染途经,外耳道封闭术。结论耳内镜下定期外耳道局部清理治疗，对外耳道颞骨骨坏死的病情控制，提高患者生活质量是行之有效的。

【关键词】耳内镜鼻咽癌放射治疗后颞骨骨坏死

【中图分类号】R764.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）28-0099-02

在鼻咽癌的放射治疗中,外耳、中耳和内耳等结构几乎都包含在放射野内，放疗后可引起耳痛、耳漏、听力下降，严重时可以导致中耳及颞骨的大范围坏死，临床中治疗困难，预后差，严重影响患者的生存质量。我科对2008年10月至2012年10月56例70耳患者采用耳内镜下局部治疗，进行临床干预，获得一定效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料56例鼻咽癌均接受放射治疗，其中男26例，女30例。年龄18～70岁，平均年龄42.8岁；放射治疗后出现颞骨骨坏死时间2～6年后62耳，6～10年以上8耳。放射剂量为30～70GY；耳内镜下均见耳道有黄色痂皮堆积，清理后见蜡黄色骨壁裸露；鼓膜完整，但反复中耳积液61耳，其中32耳经鼓膜置管（施美德通气管）后达到干耳状态，29例置管后感染，经拔管后鼓膜穿孔不愈，间有耳漏；9耳为顽固性耳漏：初诊时已出现外耳道广泛骨坏死，骨质疏松，鼓膜大穿孔，鼓室有大量黄褐色黏稠脓性分泌物，并经常伴有头痛；所有病例经耳内镜下定期清理耳道，使外耳道颞骨骨坏死的病情控制。

1.2设备耳内镜是硬管镜（国产沈大牌）：视角有0度、30度、70度，长度：90mm、110mm、40mm,直径有1.9mm、3.0mm、4.0mm。Ackemann光源、OLYMPUS监视系统、（程冯）9号、12号、16号吸引器。各种类型：显微钩针，鳄鱼嘴钳、麦粒钳等

1.3方法询问病情，治疗前宜告诉患者及家属这类病情预后欠佳，需长期复诊，以取得合作。临床上每一例患者骨坏死的范围和程度都各不相同，我们按王跃建[1]等放射性颞骨骨坏死的分型分开处理。Ⅰ型：病变局限于外耳道，有单处骨质裸露，范围小于5mm。Ⅱ型:病变局限于外耳道，有多处骨质裸露，或单处骨质裸露范围等于或大于5mm。Ⅲ型：病变局限于颞骨内，已侵及中耳或内耳，外耳道可无骨质裸露。影像学检查显示未侵及面神经和颈内动静脉。Ⅳ型：在Ⅲ型基础上，影像学检查显示病变已侵及面神经或颈内动、静脉。Ⅴ型：病变超出颞骨范围，外耳道前壁有骨质破坏，病变涉及颞下颌关节。Ⅵ型：病变超出颞骨范围，影像学检查显示颅底骨质破坏且病变已侵及颅内，可伴有颅内并发症。在0度耳内镜直视观察耳道、鼓膜情况。清理病变主要采用钩、冲、吸引的方法，一般先用钩针在痂皮边缘轻拨分离，注意彻底去除骨面边缘皮肤内翻或浮起部分，防止痂皮逐步增多而抬起软组织，同时制造新鲜的软组织和骨质创面，表面敷红霉素明胶海绵，促进上皮爬生；动作宜轻柔，忌生硬撕扯造成皮下血肿或破损。对于局部小范围凹凸不平的死骨，可用骨凿小心去除铲平突起，利于上皮爬生；对于小的松动死骨则轻摇，小心去除，清理时必须明确了解解剖位置，避免损伤面神经，颈内动、静脉及其它重要结构；必要时用30度或70度镜观察后再清理。对于鼓膜穿孔鼓室有分泌物者，特别是鼓室深邃区如咽鼓管口、后鼓室等处，可按需要弯曲吸引头吸引干净，但需要调整负压吸引压力；用温抗生素激素滴耳液冲洗外耳道及中耳腔，每1～2周清理一次，预防感染；急性感染期每3天换药一次，同时配合全身抗炎及支持治疗，尽早控制外耳道及中耳感染。对于Ⅲ型保守治疗欠佳及Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型应考虑尽早手术治疗。

2.结果

56例患者耳痛、耳漏、听力下降症状得到缓解；10例（8耳）外耳道骨质裸露患者经治疗后外耳道骨质皮肤爬生，上皮化，经观察2年以上未见新骨壁裸露。38例（54耳）外耳道坏死骨壁范围得到控制。12例10耳因反复感染，保守治疗欠佳须手术切除坏死骨及软组织,组织瓣修复缺损区域，切断感染途经,外耳道封闭术。

3.讨论

放射性颞骨骨坏死目前尚无很好的治疗方法，关键是预防、控制感染。造成骨坏死的原因主要为缺血性坏死，其病理改变有2种：①放射性动脉内膜炎、血管闭塞，导致骨营养障碍；②放射直接造成骨细胞坏死。放射线可引起骨组织低细胞、低血管、低氧状态，“三低”可导致组织崩解及慢性不愈性创伤，甚至发生骨坏死，而创伤和感染是加速因素。[2～3]这与个体耐受性、照射方式、剂量和局部防护有关，尤其是放射剂量与局部防护的关系更密切，而个人生活习惯比如经常挖耳也有一定关系。发生骨坏死后主要是清理死骨组织促进创面愈合，高压氧有一定的疗效。耳内镜此时起到重要作用，其明亮的光源，放大的图像，细而长的镜杆以及多规格视角物镜使其具有可越过狭窄通道，深入进行多方位观察外耳道，鼓膜及中耳病变，清晰的比较、了解这些结构的病变形态、性质和范围，尤其是微小的变化。[4]利用耳内镜对已坏死裸露或感染的骨面逐步清理，对中耳有感染流脓者，可充分清理中耳腔分泌物，避免分泌物刺激外耳道皮肤而加重症状，这样控制病情的发展起着重要作用。而健全的随访制度如每1～2周复查清理，急性感染期3天一次清理复查等是很必要。

参考文献

[1]王跃建，邓燕明，虞幼军，杨光，陈伟雄等，鼻咽癌诊断和治疗.人民卫生出版社，2013年5月第一版，366.

[2]李建福，程天民.放射性骨损伤病理学的研究近况[J].中华放射医学与防护杂志，2000,20（3）；218-221.

[3]王云钊.近20年我国放射性骨坏死研究进展[J].放射学实践，2000,15(3);156-160.

[4]王跃建，虞幼军，等.耳内镜外科学.人民卫生出版社，2009,4；1-5.