溃疡性结肠炎临床诊断

溃疡性结肠炎临床诊断

王珏玥

王珏玥（大兴安岭地区松岭区人民医院165000）

【中图分类号】R574.62【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）11-0229-02

【关键词】溃疡性结肠炎诊断

溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)是一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要位于结肠的黏膜层，且以溃疡为主，多累及直肠和远端结肠，但可向近端扩展，以至遍及整个结肠。主要症状有腹泻、脓血便、腹痛和里急后重。病程漫长，病情轻重不一，常反复发作。

(一)流行病学

UC广泛分布于世界各地，以北欧和东欧白种人较为常见，犹太人最多见，黑种人和黄种人发病率较低。我国本病发病率较国外为低，但近年来本病发病率呈上升趋势。本病可见于任何年龄，但以20～30岁最多见，男性略多于女性。

(二)病因

原因不明，但其发病可能与下列因素有关。

1.遗传单卵双胎可同患本病，发病率为6%～16%，而双卵双胎为0～5%。白人的发病率为黑人的3倍，犹太人为非犹太人3～5倍。Farma等调查316例溃疡性结肠炎者，29.4%有家族史，50例为一级亲属。

2.感染微生物感染与本病之间的关系一直是人们长期关注的目标，但至今并未发现直接特异性的病原体。有人认为，UC可能与双链球菌、志贺菌、KA病毒等有关，某些微生物致病原及其毒素能引起与UC相类似的肠道炎症反应，提示微生物感染是可能的病因之一。

3.环境因素本病在社会经济较发达的国家发病率较高。随着经济的发展，我国也呈现上升趋势，而且暴发性病例履有报道。在社会经济地位较高、室内工作及平时活动较少的人群中发病率高，而贫困地区、体力劳动者中发病率低。随着环境条件的改善，人们接触致病菌的机会减少，婴儿期肠黏膜缺乏足够微生物刺激，削弱黏膜屏障防御作用，黏膜中ISA减少，以致针对病原菌不能产生有效的免疫应答，流行病学调查行阑尾切除术后UC发病率下降，目前机制尚不清楚。吸烟对患者起保护作用，可能与尼古有关，尼古丁降低肠道黏膜的通透性，减少肠道黏液的分泌，降低前列腺素E的水平，抑制自然杀伤细胞和中性粒细胞的活性，减少结肠血流量等，但使克罗恩病患者疾病恶化。口服避孕药、NSA药也可能与本病有关，目前仍在争议中。

4.免疫本病常有免疫调节的异常。病灶黏膜中产生的IgG、IgM的浆细胞数增多，部分患者血清中可检测出特异性自身抗体、抗结肠上皮抗体和抗中性粒细胞质抗体，伴原发性硬化性胆管炎则阳性检出率更高。血清中存在的循环免疫复合物，激活补体或通过淋巴细胞细胞毒作用，作用于肠上皮细胞，导致黏膜炎症。这也与肠外免疫性疾病有关，如常伴有虹膜炎。系统性红斑狼疮、关节炎等疾病，肾上腺皮质激素治疗常能奏效。在肠道炎症反应中，巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞的聚集，进一步分泌一系列细胞因子，形成扩大的肠道炎症反应性免疫反应。

(三)病理

病变主要位于直肠和乙状结肠，可延伸到降结肠，甚至整个结肠。如累及末端回肠，则称为“倒灌性回肠炎”。炎症主要位于黏膜层，亦可累及黏膜下层，较少深达肌层，病灶呈均匀和连续分布。最早的病变发生于肠腺基底部的隐窝，大量炎症细胞浸润，形成隐窝脓肿，此后许多细小脓肿连接起来，炎症和坏死的过程扩大，就产生溃疡。

在早期，结肠黏膜呈水肿、充血、出血、颗粒状等病变。黏膜脆弱，触之易出血，为其特点之一。接着椭圆形浅小溃疡，先沿结肠的纵轴发展，继而融合成为广泛不规则的大片溃疡。组织病理检查可见到肠腺隐窝糜烂和溃疡，边缘有细胞浸润，以淋巴细胞与浆细胞为主，杯状细胞减少；在急性发作期或有继发感染时，可见到大量中性粒细胞。病变肠壁固有层的血管增多，出血和血栓形成。亚急性期炎症略轻。电镜下示杯状细胞不成熟，腺上皮微绒毛变短、稀少而不规则，内质网扩张，线粒体肿胀，溶酶体增加等。组织化学染色证实病变肠黏膜的黏蛋白减少，其性质也发生变化，含唾液酸黏蛋白增多而硫酸黏蛋白减少。在修复过程中有肉芽增生、上皮再生和纤维瘢痕形成。慢性期黏膜多萎缩，黏膜下层瘢痕化。溃疡愈合时形成大量瘢痕，可导致结肠缩短或肠腔狭窄。后期常引起假性息肉，甚至癌变。此外，尚有溃疡穿孔引起腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿、瘘管形成等并发症。

(四)分类

1.临床分型由于疾病严重时，常引起水、电解质平衡紊乱及大量炎性渗出，导致肠道蛋白丢失而发生低蛋白血症。

(1)轻度：最常见，常仅累及结肠的远端部分，但也有全部结肠受累而临床上表现为轻型者。起病缓慢，腹泻轻，大便次数增加不多，粪便多成形，血、脓和黏液较少，腹痛程度较轻，全身症状和体征少。

(2)中度：介于轻度和重度之间，但可在任何时候发展为重度，甚至发生急性结肠扩张和结肠穿孔。

(3)重度：起病急骤，有显著的腹泻、便血、贫血、发热、心动过速、畏食和体重减轻；甚至发生失水和虚脱等毒血症征象。常有严重腹痛、腹胀。满腹压痛，可发展成急性结肠扩张(中毒性巨结肠)。血白细胞增多，血沉加速，低白蛋血症。

2.病变范围可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、右半结肠炎、区域性结肠炎以及全结肠炎。

3.病情分期可分为活动期和缓解期。

(五)临床表现

1.症状和体征一般起病缓慢，少数急骤。病情轻重不一。易反复发作，发作的诱因有精神刺激、过度疲劳、饮食失调、继发感染等。

(1)腹部症状：①血性腹泻：为最主要的症状，便中含血、脓和黏液。较轻者每日2～4次，严重者可达10～30次，便呈血水样；②腹痛：疼痛性质常为阵发性痉挛性绞痛，局限于左下腹或下腹部。疼痛后可有便意，排便后疼痛可暂时缓解；③里急后重：因直肠炎症刺激所致。常有腹部不适；④其他：有上腹饱胀不适、嗳气、恶心、呕吐等。

(2)全身症状：一般体温正常，可有轻度贫血。急性期可有发热。重症时出现全身毒血症，水、电解质、维生素、蛋白质等从肠道丢失致体重减轻，体力下降。偶尔出现恶心、呕吐、纳差等。

2.体征除有发热、脉速和失水的表现外，左下腹或全腹部常有压痛，伴有肠鸣音亢进，常可触及如硬管状的降结肠或乙状结肠，提示肠壁增厚，炎症加重。如果患者出现腹部膨隆、叩诊鼓音，触诊腹肌紧张和压痛，并伴发热、脱水、心动过速与呕吐，应考虑中毒性巨结肠，应积极抢救治疗。轻型病例或在缓解期可无阳性体征。

3.直肠指检常有触痛，肛门括约肌常痉挛，但在急性中毒症状较重的患者可松弛。指套染血。

(六)检查

1.血液检查

(1)血常规：贫血常见，主要由失血和缺铁引起，也可能与溶血有关。急性期常有中性粒细胞增多。

(2)高凝血状态：由于血浆V、Ⅶ、Ⅷ因子的活性增加和纤维蛋白原增加，而且血小板数可明显升高，常引起血栓性栓塞现象，尤以肺栓塞和内脏血栓形成较为多见。

(3)血清蛋白电泳：严重者血清蛋白降低，α和γ球蛋白明显升高。在缓解期如α球蛋白增加时，常为复发的信号。本病发作时，如γ球蛋白下降常提示预后不良。白蛋白下降与疾病活动有关。

(4)免疫学检查：血清中抗中性粒细胞细胞浆IgG抗体是诊断UC较特异性指标，阳性率为50%～70%，明显高于正常人群3%～4%。能监测病情和判断预后。其他炎症细胞因子(IL-1、IL-6、IL-8等)也常增高。

(5)其他：在严重病例，常有明显的电解质紊乱，尤以低血钾为突出，活动期患者血沉常增速。

2.便检查肉眼检查常见血、脓和黏液。涂片镜检可见红、白细胞。

3.内镜检查对本病诊断有重要价值，但在急性期重型患者应暂缓进行，以防穿孔。急性期可见黏膜呈细颗粒状，并有弥漫性充血、水肿，易脆出血、糜烂及多数形状不规则大小深浅不同的溃疡，覆盖有黄白色或血性渗出物。晚期有肠壁增厚、肠腔狭窄、假息肉形成，甚至癌变。结肠镜及活组织检查可明确诊断并确定病变范围和摘除较大的假性息肉。

4.X线检查钡剂灌肠检查在早期可见到结肠黏膜紊乱、结肠袋形加深、肠壁痉挛。溃疡所引起的外廓小刺或锯齿形阴影；在晚期可见结肠袋形消失，管壁强直呈水管状，管腔狭窄，结肠缩短，息肉所引起的充盈缺损等。低张气钡双重结肠造影，则可更清晰地显示病变细节。但急性期及重型患者应暂缓进行，以免穿孔。由于CT空间分辨力差，不能显示肠壁上浅表性溃疡，检查腹部平片有助于发现中毒性巨结肠等严重并发症。全消化道钡餐检查可了解整个胃肠道的情况，特别是小肠有无病变，有助与克罗恩病鉴别。

(七)诊断

1.青壮年多见，多数起病缓慢，病程较长。反复发作为其特点。少数起病急骤，病情进展快，全身中毒症状重，即为急性暴发性溃疡性结肠炎，死亡率高。

2.临床表现活动期有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。包括消瘦、贫血、发热及营养不良等。可伴有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。

3.结肠镜检查病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：

(1)黏膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着。亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状。

(2)病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡。

(3)慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。

4.钡剂灌肠检查

(1)黏膜粗乱或颗粒样改变。

(2)肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损。

(3)肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

5.病理检查呈炎性反应，同时可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化。

(八)诊断标准

在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上，可按下列诊断标准诊断。

1.根据临床表现和结肠镜检查三项中之一项及尸检或黏膜活检支持，可诊断本病。

2.根据临床表现和钡灌肠检查三项中之一项，可诊断本病。

3.临床表现不典型而有典型结肠镜或钡灌肠改变者，也可以临床拟诊为本病，并观察发作情况。

4.临床上有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。

5.初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访3～6个月，观察发作情况。

(九)鉴别诊断

1.慢性细菌性痢疾常有急性细菌性痢疾病史，常在每年夏秋季发作，抗菌治疗有效，粪便培养可找到痢疾杆菌。

2.结肠癌多见于中老年人，可伴腹痛，腹胀，消瘦，贫血，腹部可触及包块，病情呈进行性恶化。结肠镜及X线钡灌肠检查可明确诊断。

3.缺血性结肠炎多见于老年人，有动脉硬化病史，突然发病，下腹痛伴呕吐，随后出现腹泻、血便、发热、白细胞增高。有时与暴发性UC难以区别，应仔细询问病史及观察治疗情况。

4.溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别。

参考文献

[1]江学良,权启镇,王志奎.溃疡性结肠炎的诊断,分型及疗效标准.世界华人消化杂志，2000;8:332-334.

[2]钟英强,许哲.诊治溃疡性结肠炎应注意的问题.新医学,2006年第02期.