1例颈部刀砍伤合并心跳骤停患者心肺复苏后的护理

1例颈部刀砍伤合并心跳骤停患者心肺复苏后的护理

余巧玲

(浙江大学医学院附属第二医院；浙江杭州310009)

【摘要】分析1例颈部刀砍伤合并心跳骤停患者心肺复苏后的护理体会。护理重点在于颈部伤口再出血的观察和预防，重要器官的临床监测与护理（包括CRRT治疗中的观察和护理），减少多器官功能衰竭(MODS)的发生，提高生存率。

【关键词】颈部刀砍伤；心肺复苏术后；MODS；CRRT的护理

颈部刀砍伤可致严重大出血，呼吸困难和循环障碍。呼吸心跳骤停患者在自主循环恢复后全身炎症反应综合征(SIRS)发生较为普遍，诸多因素如无灌注、再灌注损伤、代谢性酸中毒及凝血功能障碍，均可以导致多器官功能衰竭(MODS)，且心脑功能障碍位居受累器官前列，复苏后MODS是影响预后的重要因素［1］。心肺复苏术后患者呼吸功能、循环功能的有效维持，神经系统功能的支持显得十分重要。本科室收治过1例颈部刀砍伤合并心跳骤停心肺复苏术后的患者进行救治和护理，病情好转并出院。现将护理体会阐述如下：

1.病例简介

患者，男，28岁，因“6小时前被水果刀刺伤颈部致左颈部疼痛伴活动性出血”送至“德清新市第三人民医院”。到医院时患者神志清，血压低，予以纱布包扎止血及“复方氯化钠500ml静滴”治疗后，120救护车送至我院急诊科，途中患者神志清，血压120/60mmHg，左颈部渗血较多，口鼻处有鲜红色血液流出。予以补液、止血治疗。患者入我院急诊科时神志不清，烦躁不安，血氧饱和度低，持续呕吐，立即予以气管插管，机械通气。于4:05患者突发呼吸心跳骤停，立即予以心脏胸外按压，肾上腺素1mg静推，心肺复苏1分钟后恢复自主心律，患者血压低，予以去甲肾上腺素维持血压，并请五官科、呼吸科、胸外科、等科急会诊。期间予以输血、止血、补液治疗。急诊全麻下行颈部刀刺伤纱条填塞止血术+左肩清创缝合术，患者病情危重，术后于10:10转入我科治疗。入科时患者镇静状态，气管插管，机械辅助通气，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射存在，颈部有纱布加压包扎。在本科继续予以机械呼吸辅助通气、抗感染、纠正低蛋白血症等对症治疗并密切关注生命体征变化。入科后患者少尿，肌酐较高，医生予以留置血透管行于CRRT治疗。4:5行气管切开，接呼吸机继续机械通气。4:12患者尿量及肌酐等指标好转，停CRRT治疗。4:18脱机换气切口面罩吸氧，同时评GCS评分10分，转监护后病房继续治疗。4:22转烧伤科病房，5:16转康复医院行进一步康复治疗。

2.病情观察和护理

2.1颈部伤口再出血的观察及护理：严密观察患者的颈部伤口敷料情况和患者生命体征，尤其是心率，血压的变化，每天积极检测血常规的变化，一旦发现有再出血情况的发生，及时报告医生，进行处理，大出血严重的话做好再次手术的准备。

2.2脑缺氧的观察及护理：心肺复苏成功后，虽然脑重新获得了氧供和血流灌注，但是如果因为各种原因导致脑缺氧持续存在，将直接影响脑复苏的成功率，从而影响患者的预后情况，因此积极防治脑损害是心肺复苏成功的关键之一。应该严密监测血压，维持有效的平均动脉压，尽量维持在正常或稍高于正常(90—100mmHg)。预防脑水肿，控制颅内压，按照医嘱正确使用脱水剂。尽早使用亚低温治疗，目前亚低温已经被国际心肺复苏委员会推荐用于心肺复苏后患者［3］，降温要快。入本科时患者体温38.6℃,医嘱目标体温35℃-36℃,予物理降温并冰毯降温，效果较差，之后CRRT中将管路放入冰水降温辅助，效果较好。亚低温12到24小时后复温，复温应缓慢，每小时0．5-l℃，经4-12小时至体温恢复到36．5℃即可。遵医嘱使用改善脑部代谢、保护神经的药物，正确使用呼吸机，适当提高动脉血氧浓度，以改善脑缺氧。

2.3维持有效循环的观察及护理：严密监测患者心率变化、动脉血压、中心静脉压，PICCO监测值及尿量。正确使用升压药，建立单独的静脉通道，使用微量泵或输液泵控制速度，根据血压情况及时调整，避免因血压忽高忽低导致心功能受损。观察患者面色、口唇、指甲颜色、静脉充盈程度、四肢温度、湿度等。PICCO的观察与护理：需保证监测的准确性，进行监测中，一般为每八小时一次进行校准，每次注入的液体为<8℃冰盐水，一次10～15ml不能超过20ml，至少推注3次以上，一次推注一般在4S内匀速注入。注入时需保持导管通畅，妥善固定，冲洗管路时防止空气进入，以免引起动脉栓塞。严格无菌操作防止感染，观察穿刺处有无红肿渗血，按要求更换穿刺处的敷料，保持测压系统密闭性。动脉穿刺侧肢体适当制动，观察肢体皮肤温度、动脉搏动情况、肢体活动情况。拔管后按压穿刺点15～30min并用无菌敷料覆盖，加压包扎，用1．0～1．5kg沙袋压迫6～8h。每半小时观察穿刺点情况两次，并作好记录。

2.4呼吸系统的观察及护理：患者气管插管并给予呼吸机辅助通气，应加强呼吸机及气道的管理，预防VAP的发生。呼吸机管理：根据患者情况选择合适的呼吸模式，正确调节各参数，严密观察呼吸机运行情况和使用效果，保持呼吸机管道的通畅，防止脱管、堵塞或打折。气道管理：每班检查气管插管位置、深度及通畅度，做好气管插管及气囊的护理，保证气囊压力为25-30cmH2O。保持气道的通畅，及时吸痰，严格无菌操作，可给予雾化吸入、气道内滴药等方式湿化气道，以利痰液排出。

2.5肾功能的观察及护理：患者留置导尿，应准确记录24小时出入量和每小时尿量，并观察尿液颜色，严密监测血电解质及酸碱平衡，避免使用肾毒性药物。患者尿量较少，予CRRT治疗。

2.6CRRT的治疗和护理：开始CRRT后，严密观察输液的速度和输液量，注意血压和中心静脉压情况，以保持血液动力学处于稳定的水平。准确记录出入量，确保水电解质平衡，同时避免因体液过多而发生心力衰竭、肺水肿等并发症。了解各项生化指标及各器官功能衰竭的典型和非典型变化，做到及时发现病情并处理。在管道护理方面应固定好股静脉置管，常规更换透明敷贴1次／周，如污染随时更换，预防感染。每天更换三通和输液通路，避免导管过度弯曲及打折，在翻身时注意避免牵拉导管。每次行CRRT治疗后用肝素6000U和生理盐水20mL进行脉冲式封管2ml。

2.7并发症的预防及护理：预防感染：遵医嘱合理使用抗生素，保持适宜的温度、湿度，各项操作严格无菌原则。预防褥疮：卧气垫床，定时翻身，保持床单位清洁、干燥、平整，每班评估皮肤并做好交接工作。预防泌尿系统、呼吸道感染，做好口腔及气道护理，定时吸痰，做好手卫生，防止交叉感染。

2.8营养支持的护理：一般提倡尽早进行肠内营养治疗［4］。该患者于3.30留置鼻肠管，3.31确认管道位置后即开始行肠内营养。在护理方面：做好管道的固定，防止管道的滑出，鼻肠管一般由摄片确定位置，如无特殊情况不需要抽胃液确认，因此管道的固定尤为重要。鼻饲时病情允许行半卧位，防止反流误吸。做操作如纤支镜检查，转运等时需停止鼻饲肠内营养。此外加强口腔护理，预防VAP的发生。

2.9心理护理：复苏后患者病情险恶，治疗费用也较高，家属一般比较难于接受，做好心理护理非常重要。护士应稳定患者家属的情绪，给予家属心理支持，加强护理宣教。使家属能理解和配合

【参考文献】

［1］李南，张东，王育珊．心肺复苏术后多器官功能障碍综合征的临床分析[1]_中华急诊医学杂．5-，2010，19(7)：112

［2］朴镇恩，主编．实用心肺脑复苏术[M]．北京：人民军医出版社．2012：325．

[3]FieldJM，HazinskiMF，SayroMR，elaI．2010AmericanHeartAssociatianguidelinesforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare[J]．Circulation．2010．122(18Suppl3)：S640-946．

[4]兰艳萍．机械通气患者肠内营养支持的护理研究[J]．中国医药科学，2012，2(20)：145—146