微创经皮肾镜双通道钬激光碎石治疗肾结石围手术期的护理

微创经皮肾镜双通道钬激光碎石治疗肾结石围手术期的护理

袁龙梅张秀琴熊金红黄小红

袁龙梅张秀琴熊金红黄小红

(华中科技大学附属荆州市中心医院泌尿外科湖北荆州434000）

作者简介：袁龙梅，（1965-），女，本科，副主任护师。

【摘要】目的：探讨微创经皮肾双通道碎石术治疗肾结石及输尿管上段结石的围手术期护理方法，以提高护理质量。方法；详细了解96例微创经皮肾碎石患者的病情及其手术操作情况，制定出一套术前心理护理、体位训练，术后专科护理及并发症的防治等完整的围手术期护理方案。结果：全部病例术前准备充分，术中取石顺利，术后恢复快，康复出院，平均住院时间9．5d。术后无大出血及尿瘘发生。并发慢性肾功能不全患者术后均获不同程度的改善。结论：合理完善的围手术期护理是确保手术成功、促进患者短期快速康复的重要措施。

【关键词】经皮肾微造瘘；肾结石；围手术期；护理

【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）08-0282-02

随着经皮肾镜术、输尿管镜取石术经验的积累和操作熟练程度的提高，改良的经皮肾造瘘术(经皮肾微造瘘)和经皮肾输尿管镜技术的推广使用并成熟发展，经皮肾镜取石术正逐步为治疗复杂性肾结石、输尿管结石的有效方法[1]。在治疗复杂性肾结石的过程中，我们发现微创经皮肾镜取石术(mPCNL)单通道一期取石的效果并不理想。我们在技术日益熟练的条件下采用双通道取石或单通道两期取石的方法来处理复杂性肾结石。微创经皮肾碎石术由于创伤小、恢复快、重复性强、安全等优点，是一种已被证明的行之有效的腔内泌尿外科手术方法，成为复杂性肾结石及输尿管上段结石患者的首选治疗方法。2006年8月-2008年8月，我院应用该技术治疗肾结石96例，通过采取合理完善的围手术期护理，结石取净率高，术后恢复快，取得满意效果。现将护理体会报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料:本组患者96例，男59例，女37例。年龄20-73岁，平均46．5岁。96例患者均常规行B超、IVP、CT检查，发现单肾结石22例。多发结石35例。巨大结石5例，鹿角状结石15例，铸型结石2例。结石伴中度肾积水8例。重度肾积水2例。结石最大直径2．1～5．5cm，平均2．78cm。96例中，并发高血压8例。糖尿病4例。肾功能不全6例。均经术前用药控制于正常范围均接受手术治疗。

1．2手术方法:mPCNL单通道的建立：采用连续硬脊膜外麻醉。患者先取截石位，行患侧输尿管逆行插管(F5或F6。输尿管导管)至受阻时或有尿液流出时为止。补足液体并加用胶体后。患者改俯卧位。并垫高患侧肾区。采用B超定位引导穿刺造瘘做经皮肾通道。在第10、11或12肋下与腋中线或腋后线交界处进针，拔出针芯见有尿液流出并经B超确定针尖在肾盂内，证明穿刺成功。置入斑马导丝，将穿刺点皮肤作0．5cm切口，用筋膜扩张鞘沿导丝自F8按每次F2顺次递增扩张至F16或F18″置入Peel-away鞘，经该通道置入F8。输尿管硬镜，观察结石位置、大小，并开始行气压弹道碎石。碎石块用水流冲出或用取石钳取出。患者结石无法一期取净，留置F6或F5双J管和暂时留置肾造瘘，5～7天后再通过造瘘口入输尿管镜二期取石。术后更换双J管和肾造瘘管。mPCNL双通道的建立：第二通道在B超引导下，在正对有结石的肾盏处进针，如果经第一通道进入的输尿管镜能够监测到进针的位置和深度更好，其余步骤同第一通道的建立。两通道联合取石。术毕观察各盏无结石残留，放置F6或F5双J管，两造瘘口留置F14或F16。造瘘管并夹闭1-2h。

2术前护理

2．1术前准备：术前完善各种常规检查，KUB+IVP，确定结石的大小、位置，完成血常规、出凝血时间、血糖、肝肾功、电解质、尿常规、心电图等检查。如泌尿系有感染，术前使用抗生素控制感染至尿培养转阴方可进行手术，术前晚灌肠。

2．2心理护理：让患者知道输尿管镜钬激光碎石缩是一种比较成熟的手术方式，具有排石率高、痛苦小、术后恢复快的优点。同时还应使患者了解此手术并非无创手术，仍需做0.5cm的切口，术后腰部留置引流管会造成一些不适，鼓励患者积极配合，以于术后恢复。多数患者对此缺乏认识，为了使患者配合手术，进行以下方面护理：①由责任护士负责患者从人院到出院的全程护理，增加患者的信任感。②术前充分评估患者的情况及对碎石的认知程度，根据患者的文化程度采用不同的方式教育，用通俗易懂的语言讲解手术的安全性，与其他治疗方法的区别及其优越性。③简单介绍手术的过程，可以用挂图的方法讲解术中体位配合的重要性。

2．3常规准备：皮肤准备，备血，禁食，术前晚给予洗肠，术前肌内注射镇静剂等。患者在术中分别采取截石位、俯卧位，如果是连续硬膜外麻醉，术前3d要指导患者练习两种体位，特别是俯卧位。从30min开始训练，再延长至45min、1h、2h、3h。患者在手术过程中要采取俯卧位。术前护士应指导患者练习这种体位。

3术后护理

3．1生命体征监测：手术一般采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，术后密切监测生命体征，如出现血压低、脉搏增快、呼吸快时，应注意是否出血。注意观察体温的变化，手术当天如出现畏寒、寒战，多为术中大量盐水冲洗术野导致体温降低引起，给予保暖大多可缓解。持续高热者，应密切观察造瘘管是否通畅，有无败血症发生。

3．2保持造瘘管通畅：密切观察肾造瘘管及留置导尿管内引流液的颜色、性质、量，观察导尿管或患者排出尿液的颜色，有血尿者说明“J”管内引流通畅[2]。手术后可有不同程度的血尿，一般l一3d内尿色转清，不需特殊处理。如血尿颜色逐渐加深、量多时应考虑是否存在活动性出血，应嘱患者卧床休息，及时报告医生处理。立即夹闭造瘘管，使血液在肾输尿管凝固，肾内压力增高，形成压迫状态，达到止血。观察造瘘口周围敷料情况，如发现造瘘管周围漏尿、敷料潮湿，则应考虑是否造瘘管打折．或有血块或碎石堵塞造瘘管，可用四指并排向远端挤压管道，还可用20ml无菌注射器抽吸或生理盐水低压反复冲洗造瘘管，以恢复引流通畅。为患者翻身时有效固定肾造瘘管及留置导尿管，严防脱落。指导患者翻身前先将肾造瘘管及导尿管留出一定的长度，然后再转向对侧，下床或活动时须先将肾造瘘管及导尿管妥善固定，防止逆流。

3．3观察腹部体征：观察有无腹胀、腹痛，腹肌有无紧张，有无压痛、反跳痛等症状及体征，警惕尿瘘引起腹膜炎。

3．4预防感染：造瘘管堵塞冲洗时，应严格执行无菌操作，并定时更换引流袋以防感染。

3．5术后饮食护理：术后患者禁食6h，无恶心、呕吐可予半流质饮食，次日改普食；可多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果；饮水量>2000mi／d以上；保持大便通畅，防止便秘引起继发性肾脏出血。

3．6术后功能锻炼：术后患者去枕平卧6h后，改斜坡卧位，3d后如无明显出血，可下床轻微活动。如有血尿则卧床时间加长，可做适量的床上运动。

4并发症的观察和护理

①出血：术后早期出血多为创面出血，一旦发生应立即钳夹造瘘管及时报告医生。术后7-10d应警惕继发出血，此多为感染、假性动脉瘤。炎性肉芽肿等引发的出血，所以此阶段应特别注意观察引流液颜色、性质[3]。②尿瘘：多为引流管引流不畅所致。术后应注意保持引流管通畅，观察有无血块、碎石堵塞，随时询问患者有无腰痛、腰酸等症状。③预防尿源性败血症：预防措施是术前预防使用抗生素24h，术后静滴抗生素时间>48h，用药前做常规尿培养及药敏试验。④邻近器官的损伤：多为术中误穿到胸腔或肠管所致。患者若有胸痛、呼吸困难、腹痛、腹部拒按等症状及体征，及时报告医生。

5出院指导

5．1嘱患者出院后1个月内勿做腰部剧烈运动，以防双“J”管脱出和出血。按时返院拔除双“J”管，以免加重感染，诱发结石，甚至时间太长拔不出。有条件取出的结石均做结石化学定性分析，根据分析结果指导患者饮食以预防复发。

5．2嘱其多食新鲜蔬菜、水果，防止便秘。鼓励多饮水2000-4000ml／d，增加尿量以预防感染，减轻膀胱刺激征，防止结石形成。不宜憋尿，应定时排尿，以防尿液反流引起尿路感染。结石患者极易复发，出院后嘱其定期B超复查。合理膳食，少吃豆制品、菠菜等含钙高的食品。避免饮用咖啡、浓茶、及含糖饮料，油炸食品，高动物蛋白，高脂肪饮食。结石的复发率比较高，大多数患者对此缺乏正确的认识，指导患者改变不良的饮食习惯有着重要的意义。

6小结

20世纪90年代初钬激光应用于临床以来，在泌尿外科腔道治疗中有不可替代的优势，成为肾结石治疗的主要手段之一。其优点如下：

①mPCNI具有损伤小、出血量少、建立经皮肾通道成功率高、取石效果能够与传统经皮肾镜术相互媲美的特点[4]，其发展与应用使得包括鹿角状结石在内的复杂性肾结石的治疗更加安全，疗效更加满意。随着技术的进步和建立理想的经皮肾通道成功率的提高，mPCNI，已成为解决复杂性肾结石的主要方法。利用mPCNL解决复杂性肾结石，可以用单通道、双通道和多通道分一期、二期和多期等多种方法。单通道主要应用于初学者、通道建立困难、肾脏单发简单结石和年老体弱者；多通道主要适用于建立通道熟练、肾脏多发结石和身体素质良好者。对于一期取石时间过长或结石未取净者，可以作二期和多期取石。许多医师担心的问题是多通道是否会增加出血量和较多地破坏肾单位。罗金泰等[5]研究通道数量对肾内血流动力学的影响时发现mPCNL单、双通道对肾内血动力学变化影响小，与术前相比，肾内血流动力学指标有所改善；②效率高，能迅速粉碎各种成分的肾结石。结石碎粒在3mm以下。③刨伤轻，痛苦小，恢复快。具有切割、汽化及电凝等功能。在治疗过程中高质量的术前、术后护理是治疗成功的关键．同时耐心细致的解释工作及精心的心理护理可能使患者积极配合治疗，消除焦虑、恐惧感，充分增加患者对医护人员的信任感，促使结石顺利排出，减少患者发生泌尿系感染的几率。

参考文献

[1]梅骅,章咏裳主编．泌尿外科手术学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，1998：895-899

[2]苏红侠．钦激光经输尿管镜碎石术治疗输尿管结石的护理[J]．温州医学院学报，2006，362：176-177

[3]庞玉玲，朱晓艳，陈慧金，等．经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石的护理[J]．西南军医，2005，73：76-77

[4]李迅，吴开俊．多通道经皮肾取石治疗复杂性肾结石[J]．中华泌尿外科杂志，1998，19(4)：469-470

[5]罗金泰，黄锦坤．微创经皮肾镜取石术穿刺通道数量对肾内血流动力学的影响[J]．中华泌尿外科杂志，2007，28(7)：453-455