跟骨解剖板治疗跟骨骨折26例（32足）

跟骨解剖板治疗跟骨骨折26例（32足）

王明钢于宝占周军崔健刘月赵建军张衍景

【关键词】跟骨骨折；解剖板；手术；内固定

【中图分类号】R362【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0098-01

跟骨骨折大约占全身骨折的2%，占足部骨折的60％，由于其损伤机制和骨折类型复杂，治疗不当可引起较严重的患肢功能障碍[1]。跟骨骨折的治疗主要有保守治疗和手术治疗两大类。2005年1月~2008年12月我们对26例（32足）SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折采用手术复位钛合金跟骨解剖板内固定治疗，效果良好，现报道如下。

1材料与方法

1.1一般资料:本组跟骨骨折患者26例32足，其中男20例，女6例；单足20例20足，双足6例12足；年龄17~54岁。致伤原因：高处坠落伤21例，车祸4例，重物砸伤1例；25例为闭合性骨折，1例开放性骨折。术前进行患侧跟骨侧位、轴位X线片以及跟骨CT扫描检查。按Sanders跟骨骨折分型，Ⅱ型18足，Ⅲ型9足，Ⅳ型5足。

1.2手术方法:开放骨折伤后2小时手术，闭合骨折7～14天手术。患者侧卧位，术侧肢体在上，采用跟骨外侧L形切口切开软组织，全层至骨膜下紧贴跟骨外侧壁锐性剥离，推移，注意保护足背外侧腓骨肌腱，用3枚直径2mm克氏针分别固定在外踝尖、距骨颈及骰骨牵开皮肤，显露距下关节和跟骰关节，整复向前下倾斜、旋转的跟骨后关节，并使跟骨后关节面与距骨后关节面恢复平行，消除两者交角，进一步整复跟骨中关节面、前关节面。矫正结节块与距突位置关系，恢复Bohler角和Gissane角的正常角度和跟骨长宽高。撬起塌陷关节面后其下有骨缺损，以及少数严重骨质疏松和粉碎性骨折和塌陷严重者，根据缺损大小取髂骨修整后植入，然后选择合适的钛合金跟骨解剖板，预弯钛合金跟骨解剖板与跟骨外侧面相服贴，拧入适当螺钉加以固定。拔出克氏针。冲洗切口后放置半管引流条，逐层缝合，加压包扎，石膏托外固定。术后抬高患肢，放置引流条24～48小时，常规应用抗生素5～7天，术后2周拆线，2~4周去除石膏关节不负重功能锻炼，根据X线片3~5个月逐渐负重。

2结果

所有患者均获得随访(随访3～22个月,平均14.3月)。26例32足患者中4足伤口边缘坏死，经换药后二期愈合，无伤口感染及钢板外露。骨折全部愈合，平均3.4月。采用MarylandFootScore评分标准［2］，从疼痛与功能两方面具体评定，总分100分。优:（90～100）8足；良:（75～89）19足；中:（50～74）4足；差:（<50）2足。优良率为84.4%。

3讨论

跟骨骨折在足跗骨骨折中约占60％，关节内的跟骨骨折占全部跟骨骨折的60~75％。由于跟骨的变形和足弓高度的破坏、丧失，使足跟外形变宽和足变得扁平，足跟的负重力学结构破坏；如果保守治疗或石膏固定不当，愈合后骨折的邻近关节将会僵硬，足部的骨骼明显脱钙，最终产生足跟的脂肪萎缩症，长期残留有足跟不适感和功能障碍。有报道，伤后患者完全丧失活动能力可长达3年之久，丧失部分活动能力可多达5年。因此，选择适当的治疗方法对解决患者病痛具有重大意义。尽管现代外科技术提高了许多患者的疗效，但是，在跟骨骨折的分类、治疗、手术技术或术后处理方面，尚未达成真正一致的意见。

3.1手术意义:跟骨为人体最大的附骨，是足弓的重要组成，对人体的负重及行走至关重要。跟骨骨折大部分为关节内骨折。主要由于垂直压缩应力引起，导致跟骨高度丧失，宽度增加及距下关节面塌陷，X线表现为Bolher角及Gissane角减小。跟骨关节内骨折手术治疗可使跟骨形态及力线恢复正常，距下关节解剖复位，同时坚强内固定允许患者早期功能锻炼，能减少跟骨关节内骨折并发症的发生。取得良好临床疗效的关键在于距下关节的解剖复位，跟骨宽度、高度及Bolher角及Gissane角恢复正常，大量病例治疗结果显示切开复位内固定治疗跟骨骨折，其临床疗效优于非手术组[3~4]。钛合金跟骨解剖板体积小易安置，组织兼容性好，固定可靠，便于早期功能锻炼，本组临床观察中发现，跟骨关节内骨折采用钛合金跟骨解剖板手术治疗临床疗效良好，优良率为84.4％。

3.2手术时机:手术时机至关重要。跟骨周围软组织覆盖少，骨折后急性期足部肿胀严重，多有张力性水泡，此时手术加重软组织损伤，再加上钢板植入，非常容易出现皮肤坏死和切口感染。除非开放性骨折，一般在伤后10～14d，肿胀基本消退，背伸踝关节出现皮纹，此时手术较安全。但也不宜超过3～4周，时间过长，骨折端容易机化，不利术中复位，影响手术效果。

3.2骨折复位:我们体会，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的基本保证。我们治疗时先恢复跟骨大体外形、长度、高度、宽度及Gissane角、Bohler角，再逐一整复距下关节、跟骰关节面。要取得较好的临床疗效，强调重视以下几方面的恢复。Gissane角的恢复，关键在于向前倾斜和下沉的后关节面正确复位。Bohler角的恢复，关键在于上移短缩的跟骨粗隆骨折块的复位和下沉的后关节面的向上抬高复位。距下关节面的解剖学关系恢复，可以在直视下将移位的关节内骨折块正确的复位。跟骨体轴的短缩恢复，关键在于将跟骨粗隆骨折块向后向下的牵拉复位。跟骨体增宽的恢复，关键在于抬高后关节面后，将向外膨出的外侧璧向内挤压复位和纠正跟骨轴的外翻成角。跟骨高度的恢复，关键在于跟骨粗隆骨折块的复位和后关节面的抬高。距骨倾斜角缩小和消失的纠正，关键是复位和抬高跟骨丘部。在复位固定骨折的同时，要重视跟距关节和跟骨关节脱位的复位固定。

复位后，强调三点固定：内侧载距突，前部跟骨/骰骨，后侧跟骨结节。此三点固定后可在跟骨内形成稳定几何体，保证术后适当功能锻炼及复位的不丢失。我们有一例患者载距突未能固定，术后10天复位的后关节面下沉，导致功能恢复不理想。

3.3自体髂骨植骨:现在有观点认为，对于骨折复位后出现骨缺损区，植骨与否对骨折愈合并无重要影响[5]。我们认为对后关节面的下方有明显的骨质压缩者，进行适当自体髂骨填充植骨（一般用带三面皮质骨的髂骨块植于关节面下，周围再植入适量松质骨），这样不但可以减少空腔血肿预防感染促进骨折愈合，而且有助于维持复位的骨折块稳定，利于术后早期功能锻炼［6］。

3.4伤口的处理:伤口愈合问题是本手术最常见并发症。跟骨周围软组织覆盖少，一旦出现伤口感染或钢板外露，对手术效果打击可能是毁灭性的。为最大减少伤口并发症，不但要注意采取适当手术时机，而且手术宜采用外侧L型切口，转角处圆钝，足部切口位于足背皮肤和足底皮肤交界处，此切口对皮肤血供影响小［7］。皮肤和皮下组织要全层切开，并以细丝线间断缝合数针以防剥离；应在骨膜下锐性剥离，采用数根克氏针做切口皮肤边缘牵拉代替拉钩，避免过度牵拉。术后必定有出血，应常规放置引流，加压包扎及石膏外固定减少皮肤张力，这些对减少皮肤感染有一定效果。我们遵此原则仅有4足伤口边缘小部分坏死，经简单换药后全部愈合，无伤口感染及钢板外露等严重伤口并发症出现。

综上所述，跟骨骨折手术治疗后恢复其后关节面平整，恢复高度，宽度，Bohler角的正常生理形态是非常重要的。对32例SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者的手术治疗分析说明，钛合金跟骨解剖板内固定治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折能减少石膏的固定时间，对患者的康复有积极作用，是一种较为满意的治疗方式。

参考文献

[1]RobertW.Bucholz[美]主编，裴国献主译。洛克伍德-格林成人骨折.第六版·北京:人民军医出版社,2009·1877

[2]Sanders,FortinP,DipasqualeT,etal.Operativetreatmentin120displacedintraarticularcalcanealfracturesresultsusingaprognostictomographyscanclassification.ClinOrthop,1993,(290):87

[3]MelcherG,DegondaF,LeuteneggerA,etal.Ten-yearfollow-upafteroperativetreatmentforintraarticularfracturesofthecalcueus［J］.JTrauma.1995;713～716

[4]焦振清，刘玉昌，彭阿钦.距下关节融合钢板内固定治疗SandersⅣ型跟骨骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005,13(4)：261～263

[5]RobertW.Bucholz[美]主编，裴国献主译。洛克伍德-格林成人骨折.第六版·北京:人民军医出版社,2009·1900

[6]高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析［J］.中华骨科杂志，2005，25(1)：41～45

[7]郭峰，管仲，张金喜.可塑跟骨钛钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折［J］.浙江临床医学，2006，5（8）：473

作者单位：072555河北徐水东方公司职工中心医院