社区高血压患者健康管理

社区高血压患者健康管理

刘花容余志君

刘花容余志君（四川省仁寿县文林镇城东社区卫生服务中心四川仁寿620599）

【中图分类号】R49【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）08-0388-02

高血压病在社区所有慢性病中发病率最高，对社区居民健康危害最

大，在未对社区高血压患者进行健康管理以前，社区居民高血压患者的血压控制是很不理想的。在进行了规范系统的管理后，社区居民高血压患者的血压得到了很好的控制，可以说取得了预期的效果。

一管理模式

（一）医生、护士组成团队，分工负责，密切配合。优点：病人很容易快速与医生建立良好关系，专业知识较丰富，资料做得较完善。

（二）管理与绩效考核挂钩。

（三）不管采用什么模式，慢病档案都应单独用档案柜存放且随医生。纸质档案与电子档案同步进行。

二管理方式

（一）、门诊。由医生或护士通知病人到门诊或住院医师处量血压、体格检查、测血糖、进行用药、生活方式、健康行为等的指导。

（二）、电话

（三）、上门服务：对一些活动不方便、或本人不愿意到中心来的患者采用上门服务的方式。

（四）、与健康教育相结合。在定期举办的健康教育讲座时，慢病管理的医生要参与进来，可以讲课、可以参与测血压、血糖，指导，并随即完善资料。

三管理方法

（一）、高血压的筛查

1、既往高血压史→纳入高血压管理。

2、对社区35岁以上居民进行高血压筛查。

（1）、第一次血压偏高，叫偶侧血压不能立即诊断，也不能就因为第一次血压升高就立即将该患者纳入高血压管理。应相隔2分钟重复测量，以两次读数的平均值为准。如两次测量的收缩压或舒张压读数相差超过5mmHg，应再次测量，并取三次读数的平均值。

（2）、自测血压：家用电子血压计测得，通常稍低于偶测血压，其正常上限参考值为135/85mmHg。

（3）、动态血压监测：正常血压的波动曲线如下：夜间2—3时处于低谷，凌晨迅速上升，上午6—8时和下午4—6时出现两个高峰，尔后缓慢下降。

3、在未服用高血压药物的情况下，按上述血压测定方法，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg→纳入管理。

(二)、高血压的管理随访

1、高血压的评估、分类及处理

（1）、出现以下情况须在紧急处理后立即转诊。

①、收缩压≥210mmHg和（或）舒张压≥120mmHg。

②、收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。紧急处理后观察2个小时病情仍不能控制。

③、高血压患者出现意识改变。

④、怀疑出现脑血管意外、心血管意外、心功能不全、视网膜病变。

⑤、患者处于妊娠期或哺乳期。

（2）、此次随访血压控制满意（收缩压140mmHg且舒张压90mmHg）,无其他异常。继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，在满1月时随访。

（3）、血压控制不满意，没有其他异常。询问患者是否按照医生要求规律服药，是否存在药物不良反应和出现新的并发症或原有并发症出现异常。

①、患者是规律服药。

A、若血压异常为现用药物无效果，换用不同类的另一种药物，2周时随访。

B、若血压异常原因为现用药物有部分效果，则考虑调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物，2周时随访。

C、若患者上次就诊时已调整过用药，此次血压仍未达到控制标准，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访。

②、患者未规律服药。

A、若未规律服药的原因为现用药物不良反应较大，则对患者进行对症治疗并换用不同类的另一种药物，2周时随访。

B、若未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的不良反应，则医生要强调坚持服药在控制血压中的重要意义，督促患者按医嘱服药，

2周时随访。

（4）、出现难以耐受的药物不良反应。

①、患者在治疗过程中出现难以耐受的不良反应，换用不同类的另一种药物，2周时随访。

②、若患者上次就诊时已调整过用药，仍然存在难以耐受的不良反应，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访。

（5）、出现新的并发症或原有并发症出现异常。患者出现新的与高血压相关的并发症或原有的并发症加重，建议并协助患者转上级医院，2周内随访，待转回后按照上级医生的治疗意见进行治疗，继续进行病例管理。

2、完善高血压患者健康管理资料

（1）仔细阅读填表说明。

（2）资料要完整、科学、有逻辑性、（按病历书写要求）。

（3）高血压随访尤其注意血压、体质指数、吸烟、运动、摄盐、饮酒、用药情况及药物不良反应等。

（4）下次随访时间严格按随访流程。

（5）资料完整归档：一份合格的高血压慢病管理资料应该有以下内容：个人健康档案、当年体检表、规范的随访表、生活方式及疾病用药情况表、健康评价表、现有疾病管理效果及下次年检目标表，其他如生化报告单、就诊记录等。

（三）、与健康教育相结合

1、戒烟：吸烟所致的加压效应使高血压合并症如脑率中，心肌梗死和猝死的危险性显著增加，并降低或抵消降压治疗的疗效。加重脂质代谢紊乱，降低胰岛素敏感性。戒烟对心血管的良好益处，任何年龄组

1年后即可显示出来。

2、戒酒或限制饮酒，适量饮酒血压升高者则戒酒，体瘦者戒酒。

3、减轻和控制体重：体重减轻10%收缩压可降低6.6mmHg。

（1）、减轻体重的方法是；减少每天摄入的热量及适量增加体力活动。

（2）、减轻体重的好处：

①、血压明显降低。②、有助于改善伴发的危险因素：糖尿病、高脂血症、胰岛素抵抗和左心室肥厚。③、增加降压药物疗效。④、改善胰岛素敏感性。⑤、间接降低盐敏感。因而对血压控制有益。

4、合理膳食

（1）、氯化钠摄入每天应少于6g。

（2）、食用含钾丰富的水果（香蕉、桔子）和蔬菜（油菜、香菇、大枣等）。

（3）、减少膳食中脂肪。

（4）、适量补充优质蛋白（如大豆、鱼、鲜牛奶、鸡蛋等）。

5．增加体力活动

（1）、方式：中老年高血压患者可选择步行、慢跑、上楼梯、骑车等。

（2）、运动强度：因人而宜（运动后有轻松和舒适感，感觉精力比以往更充沛则可）。

（3）、运动时间：每次持续30—60分钟，比每周2—3次剧烈运动有效。

6、减轻心理压力，保持心理平衡

长期精神压力和情绪忧郁既是导致高血压，又是降压治疗效果欠佳的重要原因，中老年朋友要经常保持乐观心态，多参加体育、文化和社交活动。

（四）、高血压的药物治疗

1、治疗原则：

（1）、降压个体化原则。

（2）、初次降压治疗应选利尿剂。

（3）、如血压超过目标水平20/10mmHg，应选两种药物，其中一种为噻嗪类利尿剂。

（4）、难治性高血压及其他降压效果不理想者应联合用药治疗。

（5）、减量要慢。

2、降压治疗的误区

（1）、从我们基线调查的结果来看不少患者还在用已淘汰的药物，如复方罗布麻、降压灵、利血平、这些药物副作用大，疗效不是很好。

（2）、单一用药。

（3）、服药不规律：有时早、有时晚、有时半片、有时1片、有时2片。

（4）、减量太快。

3、降压药物的联合应用的意义

①、单药治疗血压达标的比率仅为40%—50%，而两种药的合用可使70%—80%患者血压达标。②、联合用药可减少单药剂量，单药如果效果欠佳，只能加大剂量，这就增加了药物的副作用。③、联合用药还可使不同的药物取长补短，减轻或抵消某些不良反应。

四效果评价

通过以上管理方法，对高血压控制效果非常明显，我们社区卫生服务中心在刚刚开始对社区728例高血压患者进行管理时，有246例患者血压不达标（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），占33.79%，其中收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有79例，占所有高血压患者的10.85%。管理后：140mmHg≤收缩压≤180mmHg和（或）90mmHg≤舒张压≤110mmHg的患者共有48例，占所有高血压患者的6.59%。收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg有2例，占所有高血压患者的0.27%。所以效果是明显的。

参考文献：

[1]陈博文.社区高血压防治适宜技术【J】.社区高血压病例管理.2008,3:29-68