人工髋关节松动

人工髋关节松动

俞懋忠

俞懋忠（七煤集团医疗中心桃山医院154600）

假体松动亦是造成人工髋关节置换术失败的重要原因之一。松动发生率根据假体材料、假体类型以及随访时间的不同而有很大差异。金属一金属假体的磨擦系数大，松动率高，假体取出率高；金属一塑料假体的磨擦系数小，松动率低，假体取出亦少。

1.假体松动的临床表现

松动多在术后2年以后发生，其临床表现主要是疼痛，且进行性加重。患者常诉说髋部疼痛，并向臀部或腿部放射。如人工髋臼帽松动时，其疼痛常向臀部放射；而人工股骨头松动时，则在髋部、腹股沟、大腿或膝部疼痛，旋转髋部时大腿中部疼痛可能加重，有时当髋关节活动时其深部有响声，直腿抬高时髋部或大腿疼痛。另外时有“交锁”现象发生，患者自述常于坐后站起时，不能立即迈步，需调整肢体位置如外旋或内旋下肢后，方能起步。

在X线片上，人工髋臼帽松动时，显示臼帽与骨界面上有分界现象，即假体移位。但臼帽与骨界面分离，不一定出现症状。

2.假体松动的原因

假体松动的根本原因，是人工关节所用的材料，不论金属还是塑料等物都不能和骨组织有机地融成一体，缺乏真正的稳定性。虽然有机械固定或骨粘固剂固定，其松动之发生率仍在0.3%～27.5%之间。

(1)松动与骨粘固剂的关系：用骨粘固剂固定人工髋关节要比用机械固定的方法牢固。因为人工股骨头用骨粘固剂固定后，较用机械固定的负重面积增加65倍，承受负重能力增强200倍。但因技术上及髋关节的生物力学方面的因素，影响着骨粘固剂的稳定性。由骨粘固剂产生的聚合热能引起骨坏死。

当髋臼内的软组织或软骨面在手术时未彻底去除或髋臼盂唇未切除，致使粘固剂不能牢固地附着，术后持重行走则必然引起髋臼松动。

当股骨髓腔或髋臼用扩大器扩大后，未充分清除残余骨屑，在髓腔或髋臼内有出血或积血的情况下，即充填骨粘固剂固定假体时，由于残余骨屑和血液与骨粘固剂混合，从而降低了骨与骨粘固剂的粘固性，这也是导致假体松动的原因。另外，当骨粘固剂的填充范围未超过假体，或粘固剂填充不连续，亦可导致假体松动。

为此使用骨粘固剂固定假体时，需注意以下几点：

1)髋臼内软骨及髋臼盂唇必须彻底清除，否则骨粘固剂不能牢固附着。

2)髋臼及股骨髓腔内的残余骨屑，必须彻底清除，充分止血，这样骨粘固剂就不会与骨屑及血液混为一团而降低其粘固性。

3)骨粘固剂必须填充均匀充足，不要有分层分段现象，因此骨粘固剂放入股骨髓腔时，应在压力下进行。最好应用特制的注射器将骨粘固剂注入髓腔内，并且在用骨粘固剂之前，先将特制的塑料栓子放入髓腔内，然后再注入骨粘固剂，这样当插入人工股骨头时，塑料栓子对骨粘固剂有一定的阻挡作用，使其不致被推向髓腔远端，同时也避免出现股骨上段的骨粘固剂的中断现象。如无特制注射器时，可先于髓腔内放入塑料导管，然后用双拇指挤压法，将粘固剂挤入髓腔内，这样髓腔内的空气和血液就可从塑料导管排出，有利于骨粘固剂均匀填充。

4)假体置入后，应用特制的挤压器固定假体，维持一定压力，并保持其位置不变，直至骨粘固剂固着变硬为止。

(2)松动与金属假体腐蚀的关系：金属在pH值12以下的碱性溶液中，一般不致发生腐蚀，但当金属在pH值为酸性环境中时，则能去除其表面的氧化物，导致腐蚀。尤其是不锈钢；抗腐蚀性差。人工髋关节置换，其伤口内常有出血，如不及时采用负压吸引或其他方法排除，则容易形成血肿，而使伤口处于酸性状态。因此金属假体就会较长时间地与血肿接触，而发生金属腐蚀，使其表面生锈变乌或形成深浅不一的凹陷。骨组织对金属腐蚀的反应有两种，一是当金属假体严重腐蚀时，可发生溶骨及破骨变化，直到假体与骨完全分离。二是在骨吸收处形成炎性新骨，出现化学性骨髓炎。如发生这两种反应，都可使假体产生明显松动。我们收治一例股骨颈骨折在他院曾施行用不锈钢制作的人工股骨头置换术，术后2年，突然发生髋部及大腿部疼痛，且有“交锁”现象。X线片显示，在人工股骨头柄部出现了明显的吸收透明带。再次手术时，发现人工股骨头柄部在股骨干髓腔内可以活动，用手即可将假体取出，并可见假体表面有腐蚀后形成的深浅不一的凹陷。

(3)松动与手术操作的关系：人工股骨头和人工髋臼帽安放的位置以及术后活动量，均对其松动有一定的影响。当髋臼窝较深时，人工髋臼帽可以完全容纳在髋臼骨质内，使其两个边缘完全镶嵌；或人工髋臼帽突出髋臼缘不超过0.5cm，这样人工髋臼帽与髋臼骨质接触面就大，其间的磨擦力也大。由于人工股骨头与人工髋臼帽的接触面小于人工髋臼帽与髋臼骨质的接触面，所以人工股骨头与人工髋臼帽的磨擦力也就小于人工髋臼帽与髋臼骨质的磨擦力，这样人工髋臼帽在髋臼内就不易松动。如髋臼发育较浅，术中未能加深，不能将人工髋臼帽完全纳入，使其髋臼帽有很大一部分超出髋臼缘之外，即使用骨粘固剂暂时固定尚牢靠，但当行走时，由于负重而使髋臼帽产生外旋应力而松动。因为行走迈步时，体重完全落在负重的髋关节上，而平衡身体的中心也逐步移至负重肢体的脚上，迈下一步时，全部活动过程又移到另一肢体上。因此行走的过程就是身体重心来回移动的过程，其移动距离为4～4.5cm。这样髋臼帽就会随重心的移动，而承受各种不同的力量。尤其是当肢体内收负重时，其负重线落于髋臼缘外的髋臼上，使髋臼帽的下缘与髋臼产生分离作用，导致髋臼帽的松动。另外，在加深扩大髋臼时，要保持正常的髋臼角，对髋臼顶部的骨质不要去除过多，要使髋臼顶部保持凹面，而不要形成斜坡面，要使整个髋臼成为“碗状”，而不应该是“盘状”。否则在负重时，髋臼帽容易松动。

在处理股骨颈截骨时，其截骨线应是由股骨颈基底部的上缘到股骨颈下缘中点的连线，使股骨颈内下缘至少要保留1～1.5cm的股骨距，以作为支持人工股骨头的负重点，从而防止人工股骨头下沉松动。另外对截骨后大粗隆内侧面，不应切除过多，应使人工股骨颈底座的外侧紧贴于大粗隆内侧面，以增强人工股骨头抗扭转的力距，减少由坐位而站起时人工股骨柄的旋转作用，从而防止人工股骨头在股骨上段髓腔内的扭转松动。

另外，患者活动量越大，假体松动的可能性也越大，虽然应用骨粘固剂固定的人工股骨头其负重的能力为未用骨粘固剂者的200倍，后者负荷450mm时，产生0.5mm的滑动，而前者只产生0.0025mm的滑动。

参考文献

[1]范卫民,马益民,王青.二磷酸盐对人工关节松动影响的实验研究[J].江苏医药,2000年08期.