输卵管妊娠的治疗

输卵管妊娠的治疗

郑艳1周立恒2

郑艳1周立恒2（1河北省任丘市华北油田总医院062552；2河北省秦皇岛市海港医院066001）

【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）27-0136-01

【摘要】目的讨论输卵管妊娠的治疗。方法根据诊断进行治疗。结论早期诊断使保守治疗的应用越来越广泛，剖腹手术已较少应用。腹腔镜微创手术和甲氨蝶呤(MTX)为主的药物治疗已成为异位妊娠治疗的主流。其治疗方法包括期待疗法、药物治疗和手术治疗。

【关键词】输卵管妊娠治疗

过去输卵管妊娠的治疗主要以手术治疗为主。近年来，由于诊断技术的不断进步，异位妊娠的早期诊断率明显提高，早期诊断使保守治疗的应用越来越广泛，剖腹手术已较少应用。腹腔镜微创手术和甲氨蝶呤(MTX)为主的药物治疗已成为异位妊娠治疗的主流。其治疗方法包括期待疗法、药物治疗和手术治疗。

1期待疗法

临床观察发现一些早期输卵管妊娠未经任何治疗，由于妊娠流产或胚胎停止发育，最终溶解吸收而自然消失。1955年由Lund首先提出了期待疗法，即对无腹腔内出血或有少量出血，无临床症状和体征的患者仅需观察，不给任何治疗，称为期待疗法。

由于各家对期待疗法病例选择的标准不同，成功率相差较大，在47％～100％之间。

期待疗法期间需严密观察临床表现，动态监测血β-hCG，若发现血β-hCG水平下降不明显或又升高，或患者出现内出血症状应及时改行药物治疗或手术治疗。

由于期待疗法需要长时间的严密观察，反复抽血化验及B超检查，所以患者对治疗的依从性值得考虑，观察期间病情变化难以掌控，而且药物治疗简单有效，故该方法的临床应用也受到一定的限制。

2药物治疗

随着输卵管妊娠早期诊断率的提高，未破裂型病例日益增多，希望通过损伤最小的方法来达到治愈的目的。药物治疗是目前最常用的保守治疗方法，最常用且疗效肯定的药物当首选甲氨蝶呤(MTX)，由于给药的途径及剂量不同，以及血β-hCG水平的不同，文献报道的成功率为76％～93％。此外，还有用5-FU治疗以及中药治疗等。近年来，不断有米非司酮治疗异位妊娠成功的报道。

药物保守治疗适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。药物治疗的条件包括：①患者生命体征平稳，妊娠未破裂，无内出血；②附件包块直径≤3～5cm；③血β-hCG水平呈上升趋势，但<5000IU/L；④肝、肾功能正常，白细胞及血小板正常。若B超提示异位妊娠囊有胎心搏动，β-hCG>5000IU/L，则不宜选择药物治疗。

3手术治疗

输卵管妊娠的手术治疗仍是目前重要的治疗手段。根治性输卵管切除术快捷、安全、有效。即使是内出血休克者，在处理休克同时进行手术往往也能使患者转危为安。经腹根治性手术治疗也是非手术治疗、腹腔镜手术或保守性手术失败的后盾。腹腔镜手术以其手术效果好，患者痛苦少，术后恢复快在妇科临床的应用越来越普及。腹腔镜手术已成为异位妊娠首选的手术方式。一般认为，腹腔镜手术仅适合那些输卵管未破裂或者输卵管已经破裂但血流动力学尚稳定的病例，原因是，由于腹腔镜特殊的体位以及气腹可引起呼吸、循环系统负担加重，如已经出现低血容量性休克，麻醉及手术风险会增加，故对腹腔镜手术有顾虑。但对有经验的腹腔镜手术医生而言，如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施以及必要的支持治疗如输血等，异位妊娠即使有内出血，血流动力学已经有改变，仍可以选择腹腔镜手术。腹腔镜手术较开腹手术能更快进入腹腔，找到和控制出血部位，缩短手术时间。当然，必要时还可以改为开腹手术，对患者不会造成额外的损伤。

手术方式的选择取决于患者有无生育要求；输卵管妊娠的部位、大小、结局状况，包括内出血多少及输卵管壁损害程度；对侧输卵管是否正常；术者技术水平等综合因素决定。

(1)根治性手术-输卵管切除术：为最基本、最常用的术式。适用于：①年龄偏大，已有子女，无生育要求者；②输卵管妊娠破裂，破口大，出血多，对侧输卵管正常者；⑧间质部妊娠及严重内出血有休克者；④陈旧性输卵管妊娠盆腔血肿过大，输卵管妊娠肿块>5cm或已有感染者；⑤行保守性手术时无法止血者。对已有多个子女的无生育要求患者，可同时行对侧输卵管结扎术。

输卵管妊娠的输卵管切除术绝大多数医院是在腹腔镜下完成的，是比较容易掌握的腹腔镜手术之一。采用单极或双极电凝、超声刀等，紧靠输卵管壁分次凝固、切断输卵管系膜，直至切除输卵管。尽可能多地保留输卵管系膜既可减少对卵巢血供的影响，又可避免输卵管系膜下血管的暴露，引起出血和止血困难。在腹腔镜下用抓钳取出妊娠的输卵管时，妊娠产物被挤压可能掉在腹腔内，操作应在直视下进行，对遗留物一定要全部取出，以免绒毛组织遗留而继发腹腔妊娠。若将输卵管装入标本袋中取出则可避免妊娠产物的遗留。

(2)保守性手术：只清除妊娠产物，保留输卵管及其功能的手术称为输卵管妊娠的保守性手术。适用于：①年轻及未生育的妇女；②对侧输卵管已切除尚未生育的妇女；③子女太小，要求保留输卵管功能的妇女。输卵管早期妊娠未破裂或破裂口长度≤3cm，估计术后输卵管长度≥5cm则可考虑行保守性手术。能否行保守性手术还取决于孕卵植入部位、输卵管破损程度和既往输卵管是否存在病变等。输卵管有明显病变或解剖学改变，切除病灶后残留输卵管的长度不足5cm，陈旧性输卵管妊娠部位血肿太大及输卵管间质部妊娠等则不宜行保守性手术。严重失血性休克者应列为禁忌。

参考文献

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