褥疮防治和护理新进展

褥疮防治和护理新进展

刘汝莲

刘汝莲

(宜宾市矿山急救医院四川宜宾644501)

【摘要】褥疮是局部组织长期受压、血液循环障碍、血液动力学改变，导致组织细胞持续缺血缺氧、营养代谢障碍而发生变性环死，从病理、生理学角度来说称之为“压迫性溃疡或压疮。褥疮长期以来一直是临床护理工作中较为辣手的问题，是护理工作需攻克的顽症。褥疮不仅给患者带来了痛苦、并发症、甚至死亡，而且明显延长了住院日。在荷兰，大于1%的卫生保健经费用于褥疮的防治或支付因褥疮所致的住院费用；美国的褥疮治疗费用每年10亿美元..发生褥疮的人群主要是：手术后病人、老年患者、长期卧床病人、消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等。本文针对褥疮的产生机理、诱因、分期、预防及临床治疗选择了相关文献综述如下。

【关键词】褥疮；防治；护理；新进展

1褥疮发生机理及诱因

受压组织持续缺血、缺氧、无氧代谢产物堆积、对细胞的毒作用，致使细胞变性、坏死，皮肤弹性降低或消失、变色，形成水泡或表皮脱落，引起局部组织变性坏死。压力、剪力、摩擦力及潮湿是造成褥疮的重要因素，压力是引起压疮的最主要原因，正常的毛细血管压是2～4kpa，外部施加的压强超过4恐怕就会影响局部组织的微循环，其主要因素是压力施加于骨隆凸处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、踝关节、足关节等处易发生褥疮，摩擦力是指病人长期卧床。皮肤受到床单表明的逆行摩擦，摩擦力和剪力虽不能单独造成压疮，但可促进和加重溃疡的发生。剪力是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生一种力；由摩擦力和压力相加而成，与体位有密切关系，病人半卧位时，可使身体下滑，皮肤与床铺之间出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪力的产生。剪力和压力共存时，与压力单独存在时比较，皮肤动脉血流减少得更多.压力发生的原因有：压力的大小和受压时间的长短；皮肤经常受潮湿的影响；全身营养障碍；摩擦力是机械力作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加对褥疮的易感性.床铺褶皱不平、存有渣屑等搬动拖拉病人时产生较大的摩擦力；大小便失禁及出汗潮湿；腹泻、呕吐、利尿剂致全身脱水，皮肤干燥，弹性差，易发生压疮；皮肤组织破溃后继发细菌感染。

2褥疮的分期

2.1我__________国国内褥疮的分期为：I期：淤血红润期.局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛，有的无肿热反应。此期应采取积极措施，防止局部继续受压，使之悬空，避免摩擦潮湿等刺激，保持局部干燥，增加翻身次数。I期的特征：即使解除压迫状态，局部组织仍持续性地发红或发展为红斑；此期皮肤完整性未受到破坏，为可逆性改变。若能及时去除病因，可阻止压疮的发展。II期：炎性浸润期；红肿部位如继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉瘀血，受压表面可呈紫红色，皮下产生硬结，表皮水泡行成，极易破溃，病人有疼痛感.；II期的特征：真皮组织受损，出现水疱、护理重点是保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出水疱内液体(不剪表面)后，表面涂以2％碘酒或用红外线照射，每次15分钟，保持创面干燥。

III期溃疡期；静脉血液回流严重障碍，局部瘀血血栓形成，组织缺血，缺氧.轻者即浅度溃疡期，表现为表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮创面有黄色渗出物，感染后脓液流出，浅层组织坏死溃疡形成，疼痛加重。重者基坏死溃疡期，表现为坏死组织侵入真皮下层，脓性分泌物增多，坏死组织发黑，有臭味，感染向周围及深部组织扩展，可深达骨骼，甚至引起败血症，危及患者生命。III期的特征：受损组织深达真皮层以下，累及皮下脂肪层：全层皮肤缺失，广泛性损伤，伴有组织坏死或肌肉、肌腱、关节囊及骨的损伤.伤口的评估应通过观察伤口创面表现和创面细菌培养判断是否是感染伤口.伤口分期：a干性坏死期：创面表现为黄白相间的坏死组织或黑痂；b炎性反应期：创面有大量炎性渗出液；c肉芽生长期：创面呈鲜红色；d上皮形成期：创面呈粉红色，伤口变浅。此时应清洁创面，祛腐生新，促其愈合，根据伤口情况给予相应处理。

2.2日本国内现状是根据创面的颜色进行褥疮的分期，将褥疮的愈合发展过程分为：黑色期、黄色期、红色期、白色期等四期。黑色期：全层皮肤受损局部为黑色坏死组织及渗出液，；黄色期：发生炎性反应，局部为坏死组织及不良肉芽组织、大量渗出液；红色期：创面边缘开始上皮化，局部表现为肉芽组织增生、渗出液减少；白色期：局部表现为正在恢复的肉芽组织及新生的上皮组织.

3褥疮的评估及预防

预防是避免褥疮发生的重要因素，而褥疮的预防是护理中的难点，褥疮不仅给患者增加的痛苦，而且加重病情甚至危及生命，因此要对褥疮易患因素进行正确的评估，采取行之有效的防护措施，制定饮食计划，作好健康宣教工作，是必不可少的。措施落实即可避免褥疮的发生，减少患者的痛苦，提高疗效。因此要求做到六勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

3.1.1避免局部组织长期受压经常更换体位，使骨骼突出部位交替地减轻压迫。实验证明，毛细血管压如超过2.13kPa(16mmHg)，即可阻断毛细管对组织的灌流，超过2.67kP(20mmHg)，持续2－4小时即可引起褥疮，这提示间隙性解除局部压迫是预防褥疮的一种有效方法。因此，应鼓励和协助长期卧床的病人常翻身，每2－3小时翻身一次，最长时间不超过4小时，必要时每小时翻身一次，建立床头翻身记录卡。翻身时尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。对长期卧床的危重、昏迷及截瘫患者不宜翻身时，可抬高床角30～40°，1～2h用约10cm的软垫垫于骶尾部，使软组织交替受压，对使用石膏、夹板、牵引固定的患者，应随时观察局部皮肤、指、趾甲的颜色、温度变化，听取患者主诉，及时调整夹板和器械的松紧，并加衬垫。3.1.2妥善安置病人体位使用喷气式气垫床可防止剪力，减轻对局部表面的压迫，防止血循环障碍，保持皮肤干燥。流动的空气还可阻止化脓菌的繁殖，起到防止和治疗褥疮的作用。可运用各种规格的凉液垫，垫于枕部、肩部、臀部等骨突处，利用垫内液体的波动，减轻局部的压力，并定时更换。使用便器时，应选择无破损便器，抬起病人腰骶部，不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫，以防擦伤皮肤。保持床单位的清洁、干燥、平整，以减少摩擦。

3.1.3促进血液循环经常进行温水擦浴，局部按摩，定时用50％酒精或红花油按摩全背或受压处，达到通经活络，促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力的作用。

(a)全背按摩协助病人俯卧或侧卧，露出背部，先以热水进行擦洗，再将药液少许倒入手掌内作按摩。按摩者斜站病人右侧，左腿弯曲在前，右腿伸直在后，从病人臀部上方开始，沿脊柱旁向上按摩(力量要足够刺激肌肉组织)。至肩部时，手法稍轻，转向下至腰部止，此时左腿伸直，右腿弯曲，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第5颈椎处

(b)局部按摩蘸少许50％酒精，以手掌大小鱼际肌部分紧贴皮肤，作压力均匀的向心方向按摩，由轻到重，由重到轻，每次3－5分钟，如局部已出现褥疮的早期症状，按摩时不要在该处加重压力，可用拇指指腹以环形状动作由近褥疮处向外按摩。

(c)．电动按摩器按摩电动按摩器是依靠电磁作用，引导治疗器按摩头振动，以代替各种手法按摩。操作者持按摩器，根据不同部位，选择适用的按摩头，紧贴皮肤，进行按摩。按摩有全背按摩，局部按摩，电动按摩器按摩.

3.1.4垫茶叶枕(隔夜的茶叶晾干包在纱布内)，利用茶叶的蓬松、透气散热好，可降低皮温，以防褥疮的发生。

3.1.5改善全身营养状况营养不足可延迟创面的愈合，降低免疫力。对长期卧床、恶液质、病重者，应注意加强营养，纠正负氮平衡，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养__物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有润肠功效，利于缓解便秘。选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。食用富含维生素b1的食物，如粗粮、豆类、瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜等。多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。多喝水、饮料，以免大便干燥。必要时少食多餐，以利消化吸收。凡伴有消化不良、肠炎、腹泻、便秘的病人，宜多食用酸奶。

4褥疮的临床治疗

4.1解除局部压迫主要原则是定期翻身减压、强调体位及翻身的重要性，要加强防护措施，特别是不能患侧卧位，局部架空，使受压局部能悬空，称之为“架桥法”。

4.2中药治疗方法中药治疗褥疮的方法主要是清热解毒、活血化瘀、去腐生肌。如用红花水敷、双料喉风散喷敷、云南白药喷敷、三七鲜叶外敷、麝香浸泡液湿敷、葛根粉治疗、紫草油治疗、中药渗敷换药治疗、双柏散治疗、美宝、双黄连、蜂王浆、芙蓉膏、如意金黄散、锡类散。

4.3西药治疗方法目前局部治疗褥疮的西药较多，主要治疗原则是抗菌消炎。有条件的在使用抗菌素之前，先做分泌物的细菌培养及药物敏感试验。从近几年的治疗中，大多应用以下药物：土霉素及复合维生素b粉剂、碘酊混合液、百多邦软膏以及普通胰岛素治疗、马应龙痔疮膏治疗、呋喃西林、庆大霉素、氟哌酸、甲醛、菌必治、白蛋白、复方氨基酸、硫糖铝、索高捷、甲硝唑、复方新诺明与654-2、碘伏与滑石粉治疗等。

4.4使用光疗法使创面保持干燥，如红外线照射法、烤灯、紫外线、微波、阳光、氦—氖激光、WP宽谱治疗仪等。在这其中氧气的辅助使用也比较广泛，如创面吹氧、创面小范围封闭给氧、高压氧舱等来保持创面的干燥，达到治疗褥疮的目的。

4.5综合治疗艾灸配合氧疗、丁胺卡那霉素联合WS—模拟人体频谱治疗、碘伏联合电磁波治疗仪(TDP)治疗、氧氟沙星联合TDP治疗、甲硝唑加珍珠粉治疗、当归血竭酊糜蛋白酶联合治疗等，综合治疗在临床上取得了较好的效果。

4.6外科治疗对大面积、深达骨质、保守治疗不佳的可应用外科处理加速愈合，如手术修刮引流，清除坏死组织，植皮修补缺损等。外科手术修复亦适用于战伤并发大面积褥疮，因战伤病人失血多，机体抵抗力差，褥疮迁延不愈，易造成全身感染。采用手术修复可缩短褥疮的病程，减轻痛苦，提高治愈率。而围手术护理是手术成功的关键，强调术后护理中的体位减压，可用烧伤悬浮床；伤口护理注意皮瓣血供和负压引流物的性状；皮肤护理应减少局部刺激保持干燥；活动适时适量，并指导如半年内手术区域不受压等相关的知识及技巧等

4.7美国卫生保健政策研究机构(AHCRP)指出褥疮治疗护理的四大误区：在危险区域禁止以下行为①酒浆檫拭②油膏涂抹③冰敷④热烤。

4.8对于敷料的选择，趋于封闭式敷料外敷。相对于材料的选择，美国较多使用康惠儿敷料系列，法国大多采用优格褥疮敷料系列，瑞士用雅夫敷料系列等等。

5褥疮的翻身护理

5.1目的使病人安全、舒适，预防并发症。适用于不能自理的。

5.2操作方法

要领：托重心、用合力，不抓不捏找空隙：防撞碰、不擦皮，既轻又稳亦省力。

5.2.1一人节力翻身法(平卧翻左侧卧位)

(1)护士立于病人右侧，两腿距离10－15cm以维持平衡，重心恒定。将病人左右手交叉置腹部。

(2)移上身(上身重心在肩背部)。右手将病人右肩稍托起，左手伸入肩部，用手掌及手指扶托颈项部；右手移至对侧左肩背部用合力抬起病人上身移向近侧。

(3)移下身(下身重心在臀部)。左手伸入病人腘窝，右手扶于足背，屈膝双下肢；右手沿腿下伸入达尾骶部，左手移至对侧左臀部用合力抬起病人下身移向近侧。

(4)调整体位。左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人，抬起病人右腿，拉平裤子，托膝使病人屈髋膝置于床旁；抬左腿拉平裤子放于床中。平整衣服，以软垫支持病人背部和双腿，取舒适卧位。侧卧翻平卧，护士立于病人左侧，步骤同上，两手动作相互调整。

5.2.2两人节力翻身法(平卧翻侧卧位)

对于身体胖重且不能活动者，如截瘫、偏瘫、昏迷等病人则宜采用两人协助翻身。两位护士站在病床的同侧，一个托病人两手放于腹部，托其颈肩和腰部，另一人托臀和腘窝部，两人同时将病人抬起移向床缘，分别扶托肩、背、腰、膝部位，轻推，使病人转向对侧。

5.2.3对有导管者，应先将导管安置妥当，翻身后检查导管，保持通畅。严重烧伤者可采用翻身床。颈椎和颅骨牵引者，须使头、颈、躯干保持在同一水平翻动。

6心理护理

建立良好的护患关系，提高患者对褥疮护理知识的了解。由于病人长期卧床，不能自主活动，大小便失控、并缺乏对褥疮的认识，所以对预防褥疮护理产生反感心理。给病人做细致的护理，同时给病人讲解如何减少剪力和发生压疮的各种危险因素，对预防和减少压疮的发生很关键.普及褥疮预防知识，耐心教导病人采取多种方法来改善行为，有计划地做好随访工作，可以减少褥疮的复发是有效地预防和治疗褥疮的关键。褥疮是由多种因素造成的，正确的评估、积极预防是临床上预防褥疮的主要方法。褥疮多发生于长期卧床的患者，特别是昏迷、瘫痪的患者，尤其是受压和缺乏脂肪组织保护无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。由于这些部位长期受压，导致神经麻痹、血液循环障碍、皮下组织坏死而形成褥疮。因此，对已发生褥疮的，应局部治疗为主，辅以全身治疗的综合防治措施，达到促进创面愈合的目的。护理人员应以病人为中心，加强基础护理，做好健康宣教，对于术后、长期卧床的患者尤其要勤翻身，保持皮肤的清洁干燥，增进营养的摄入，增加抵抗力。加强患者的心理疏导，使其保持乐观向上的生活态度，从而使褥护理更科学、更人性化。

参考文献

［1］李建荣.压疮的防治及护理[J].菏泽医学专科学校学报，2005，1(17)：69.

［2］申罗英，叶芳.褥疮的防治及护理体会[J].现代中西医结合杂志20057，1(13)：1782.

［3］陈军，刘文清.浅谈褥疮的发生与防治[J].2004，4(6)：77

［4］陈颖君.日本褥疮护理新进展.日本医学介绍，2003，24(10)：473.

［5］孟蕾蕾，康惠尔敷料在深部褥疮治疗中的作用.护理研究，2003，8(17)：876.

［6］将小敏.褥疮防治与护理进展.广西医学院学报，2002，2(9)：126.

［7］胡春英.艾灸配合痒治疗褥疮护理体会[J].实用中西医结合临床，2002，2(3)：21.

［8］吴丽花，艾条灸加生肌膏外敷治疗褥疮护理体会[J].时珍国家国药，2001，12(1)：21.__