儿童水痘并发症

儿童水痘并发症

陈亚陈军华

重庆医科大学附属儿童医院重庆400014

水痘是急性出疹性疾病，儿童期最常见，多数患儿仅出皮疹，15.3‰-19.4‰[1]可有并发症，常见有皮肤及软组织感染、神经系统损害、呼吸系统损害、血小板减少，少见有肝炎、心肌损害、肾脏损害等。积极治疗后，多数预后良好，少数严重者可危及生命。

1水痘并发皮肤及软组织感染：最常见并发症（约50%）[1，2]，4岁以下多见。可呈蜂窝组织炎、细菌性皮炎、脓肿、链球菌性猩红热、筋膜炎等，其中蜂窝组织炎、细菌性皮炎最常见。

1.1临床表现：患部皮肤及软组织呈弥漫性红肿，皮肤紧张而坚实，后变软，破溃化脓，排除脓液及坏死组织。如红肿、疼痛进行性加重，或出现发热、红斑、昏迷、易激等情况时应警惕坏死性筋膜炎、深部组织坏疽等严重感染可能[3]。

1.2辅助检查：轻症患儿白细胞计数可正常或稍升高；危重、死亡患儿则明显升高（（33.9±16.9）×109/L），以中性粒细胞为主，同时C反应蛋白（CRP）明显升高。病原学上，疱液涂片以革兰阳性菌为主，A组β溶血性链球菌（GABHS）最常见，其次为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌[4]。影像学方面，MRI可以在感染的早期评估手足等部位感染的程度和深度[5]，有助于坏死性筋膜炎的早期诊断、评估抗生素疗效。

1.3治疗及预后：均需抗生素治疗，选择敏感抗生素及疗程。对于重症水痘建议予抗病毒治疗，如波兰[6]相关指南推荐阿昔洛韦抗病毒治疗，疗程约5d，通常口服用药，静脉用药适用于免疫缺陷患、新生儿及其它复杂情况。对于并发深部软组织感染、坏死性筋膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等建议早期行手术治疗。积极治疗后，大多数痊愈出院，平均住院7.45d；少数因合并脓毒血症性休克者死亡[4]，偶有因坏疽而截肢的相关报道。此外，还因注意GABHS、金黄色葡萄球菌引起的其它系统损害。

2.水痘并发神经系统损伤：常见并发症之一，在水痘患儿中的发生率为0.5‰～1.5‰[7]。病毒直接作用及免疫作用引起损害，因此可发生在出疹前后。以脑炎、小脑炎为最常见[7]，其次为脑膜脑炎、脑膜炎、热性惊厥等，偶有横断性脊髓炎、周围性面神经瘫痪、脑血管病变、视神经炎、神经根炎等并发症的个案报道。

2.1临床表现：常见症状有发热、头痛、恶心、呕吐及颅神经功能障碍等；合并小脑炎者还有步态障碍、伴言语不清、指鼻试验阳性、眼震颤等；部分还可有畏光、惊厥、瘫痪、精神意识改变等。

2.2辅助检查：多数患儿脑脊液常规提示细胞总数升高，以单核细胞升高为主[7]。大多数并发脑血管病变及部分脑炎、脊髓炎、周围性面神经瘫痪者脑脊液生化提示脑脊液/血清蛋白比例可升高，且与血脑屏障受损呈正相关。病原学上急性期可行血清、脑脊液病毒DNA检测，有报道称脑脊液中水痘病毒载量与神经系统损害严重程度呈正相关[8]，但血清中病毒载量与之无明显相关性，甚至有报道称其血清中病毒载量较其他水痘患儿低[9]。急性期后血清、脑脊液中病毒载量下降，可行脑脊液水痘病毒相关寡克隆蛋白检查。头颅CT、MRI资料普遍缺乏。

2.3治疗及预后：静脉滴注阿昔洛韦[6]及对症支持为常规治疗方案；对合并颅神经麻痹、颅内血管炎者在破损结痂后可考虑使用糖皮质激素[7]。多数患儿预后良好，偶有遗留行为异常、言语障碍、听力异常、发育迟缓、斜视、癫痫、偏瘫等[7]后遗症，严重者可威胁生命，病死率可达5%-25%[10]。

3水痘并发呼吸系统损害：不同地区差异较大，波动于4%-23.7%[1，2]，主要有肺炎、支气管炎，少数可有喉炎、中耳炎等上呼吸道受累情况。

3.1临床表现：除典型皮疹、发热外，有咳嗽、咳痰、呼吸增快、恶心、呕吐、胸痛等不同表现，严重者可有明显气急、进行性呼吸困难、咳血痰等。听诊可有异常呼吸音。

3.2辅助检查：血常规提示白细胞约2.46×109/L-34.52×109/L，可有血氧饱和度降低[2]。轻型者胸片呈双肺中内带肺纹理增多、紊乱，结节以中下肺野内中带明显；重型可见散在分布斑片及大片影，以内中带下野明显，合并肺出血时可见片絮状影。

3.3治疗及预后：经过抗病毒、抗感染、呼吸道管理等治疗后，多数患儿预后良好，个别患儿可因呼吸衰竭转ICU行呼吸机辅助通气治疗、甚至死亡[2]。

4水痘并发血液系统损害：占水痘并发症6.8%-10%[1]，有血小板减少症、爆发性紫癜、特发性血小板减少性紫癜、贫血、出血性疾病等，以血小板减少症最常见。血小板减少机制有：病毒及其免疫因素直接作用于血小板导致其减少，此外，病毒作用于骨髓导致血小板合成减少；病毒直接作用或弥漫性血管内凝血导致血小板消耗增加。

4.1临床表现：出血是最主要的表现，多见于出疹后1周左右，也可在出疹期；出血情况因人而异，轻者呈瘀斑、瘀点、粘膜出血、血尿、消化道出血，严重者可有颅内出血、肺出血等重要脏器出血而威胁生命。其它表现还有贫血、爆发性紫癜、紫癜等。

4.2辅助检查：急性期血小板计数下降，均值为9.5*109/L，既往有报道最低可降至2*109/L；骨髓检查可见巨细胞轻度增生、减少或正常；除少数患儿APTT延长外，凝血功能检查多正常；抗血小板抗体IgG、IgM可升高。

4.3治疗及预后：静脉免疫球蛋白为其主要治疗方案；因糖皮质激素用于出疹期易导致全身播散性水痘，故出疹期禁用糖皮质激素，皮损结痂患儿可考虑使用糖皮质激素。积极治疗后，多数血小板短期内可恢复正常，少数进展为慢性特发性血小板减少性紫癜（ITP）。

5.水痘并发心脏损害：为水痘少见的并发症，水痘病毒侵犯心肌、心脏传导系统致心肌炎，也有水痘并发心包炎的个案报道。

5.1临床表现：轻症患儿可有心悸、头晕、乏力及心前区不适等，部分无明显临床表现；查体可有心动过速、心率失常、心音低钝、心尖区吹风样杂音等。重症患儿可呈爆发性心肌炎，表现为面色苍白、四肢厥冷、嗜睡、心力衰竭、心源性休克等循环衰竭表现；查体：血压明显下降、颈静脉怒张、外周循环衰竭，心脏听诊可闻及心率明显增快、奔马律、心音低钝、心律失常等。

5.2辅助检查：轻症者大多数都有心肌酶升高、心电图异常，心电图呈多导联T波倒置或低平、ST段压低、窦性心动过速、房室性早搏，部分患儿出现房室传导阻滞；部分患儿心脏彩超示左房左室增大、室壁运动减弱及二尖瓣返流等。爆发性心肌炎患儿肌酸激酶同工酶可明显升高；心电图呈窦性心动过速、电轴右偏、ST段重度异常、心室内传导阻滞、左室壁增厚等。病理改变：心脏扩大，心肌肥厚，心肌细胞坏死、心肌纤维断裂、淋巴细胞侵润等[14]。

5.3治疗及预后：经过保心、抗病毒治疗，绝大多数患儿预后良好；然而爆发性心肌炎患儿由于病情进展快，致死率极高。

6.水痘并发肾脏损害：为少见并发症，在水痘并发症中占4%，包括急性肾功能衰竭、肾病合征，偶有急性肾小球肾炎个案报道。病毒及皮肤感染GABHS后共同损伤肾脏，此外静脉大剂量阿昔洛韦（>15mg/kg）也可能导致肾脏损害。主要表现有：血尿、蛋白尿、高血压、全身弥漫性浮肿及肾功能异常。

7.水痘并发肝脏损害：少见并发症，在水痘并发症中占2%。相关报道少，偶有白血病、骨髓移植、器官移植、激素治疗、AIDS等免疫功能异常病儿患水痘爆发性肝炎报道，起始症状有腹痛、背部疼痛，伴有肝功能明显异常，如肝功能损害进行性加重可导致死亡。

8.水痘的其它并发症：除上述并发症外，还有水痘并发关节炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性尿潴留、睾丸炎、脱水等。

综上所述，水痘并发症十分常见，绝大多数患儿症状轻，预后良好，因此易被人们忽视，但一些严重并发症比如脑炎、败血症、爆发性心肌炎、肺炎、严重内脏出血等可威胁患儿生命。希望通过此文可引起大家对水痘及其并发症的重视，能有更多同仁参与到水痘并发症研究中来，为其早期识别、治疗提供帮助。

参考文献：

[1]KPGLauraAPV，MDFNairaea.Hospitaladmissionsduetovaricellainatertiaryhospital.2014.

[2]WPVandepitteSC.ClinicalcharacteristicsandcostofchickenpoxhospitalizationinThaichildren.2014.

[3]AKGuptaAAB.Varicella-relatedmusculoskeletalcomplicationsinchildren.JournalofPediatricOrthopaedicsB.2011.

[4]向攀，熊号峰，王芳等.40例水痘合并皮肤及软组织感染的临床分析.中华实验和临床感染病杂志（电子版）.2013.（03）：51-54.

[5]AGuptaMS，WinalskiCS.MRIdiagnosisofmuscledenervationfromherpeszosterwithdiscordantdistributionoftheskinrash.SkeletalRadiol.2014.

[6]LSzenbornBK.PolishconsensusguidelinesontheuseofacyclovirinthetreatmentandpreventionofVZVandHSVinfections.2016.

[7]AGrahnMS.Varicella-zostervirusinfectionsofthecentralnervoussystem–Prognosis，diagnosticsandtreatment.JournalofInfection.2015.

[8]ARottenstreichZKO，OrenI.Associationbetweenviralloadofvaricellazostervirusincerebrospinalfluidandtheclinicalcourseofcentralnervoussysteminfection.2014.

[9]AGrahnTB.ViralloadinserumofpatientswithVZVCNSinfection.2015.

[10]陈灝珠，林果为，王吉耀.纪念《实用内科学》出版60周年.中国卫生人才.2013.（09）：94.