急性肾衰死亡相关因素探讨

急性肾衰死亡相关因素探讨

李欣

李欣(辽宁省本溪市中心医院辽宁本溪117000)

【中图分类号】R692.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0254-02

【摘要】急性肾功能衰竭属临床危重症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，通常发病急，病程发展快，属临床危重症。本文对急性肾衰死亡相关的因素进行探讨。一旦诊断明确，应立即予综合治疗，积极治疗原发病，同时也应积极治疗合并症、并发症。有效地降低急性肾衰的死亡率。

【关键词】急性肾衰死亡因素

急性肾功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)简称急肾衰，属临床危重症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征。

急性肾功能衰竭通常发病急，病程发展快，病情危重，是临床各科，尤其是内科、外科和妇产科较为常见的危重疾病。据统计，住院病人急性肾衰竭的发病率约为5%，至今其病死率仍高达50%左右。据1993年中华肾脏病学会统计，6669例急性肾衰的死亡率为30.3%，年龄大于60岁死亡率为35.6%。外科组死亡率为53.6%，其中严重创伤、挤压伤、灼伤死亡率为80.5%；内科组死亡率为28.8%，死因以感染为最高；多脏器衰竭占总死亡率21.7%。从并发症与死亡率分析中感染占首位为25.6%，电解质紊乱占2.5%，后者以高钾血症和严重酸中毒为常见死因。一老年组资料显示，透析组死亡率为33.3%，未能透析组死亡率81.1%。上述资料说明死亡率与年龄、急肾衰病因、脏器衰竭数目、并发症和透析与否等因素密切有关。

一般来说，导致急性肾功能衰竭死亡的原因可分为肾前性、肾实质性和肾后性三大类。

1.肾前性肾衰竭：也被称作肾前性氮质血症。是指有效循环血量下降所致的功能性肾小球灌注压下降,肾实质结构无异常改变。引起肾前性氮质血症的原因较多,如低血容量、心排血量下降、全身血管扩张或肾血管收缩等。临床表现为少尿、电解质紊乱、代谢性酸中毒等。发生率占急性肾功能衰竭的55%～50%。产生肾前性急性肾功能衰竭的根本原因是由于各种因素引起的有效循环血量减少，造成肾脏灌注压下降，使肾小球不能保持足够的滤过率，而肾实质的组织完整性却没有损害。引起肾前性急性肾功能衰竭死亡最常见的就是脱水、出血、各种休克和心力衰竭等。

2.肾性急性肾功能衰竭：肾性急性肾功能衰竭是由肾实质病变所致，包括肾小球、肾小管间质及肾血管性病变，发生率占急性肾功能衰竭的35%～40%。引起肾性急性肾功能衰竭死亡的原因可分为：

2.1继发于全身性疾病：急性肾功能衰竭能够继发于全身性脉管炎，特别是在结节性多动脉炎、原发性冷球蛋白血症、系统性红斑狼疮和多发性骨髓瘤的病人中。糖尿病本身并不是急性肾功能衰竭的典型病因，但它却是其他原因引起急性肾功能衰竭的一个强有力的易感因素，包括造影剂所引起的急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭可能同时伴有溶血性尿毒症或血栓性血小板减少性紫癜。

2.2原发性肾小球肾病：最常见的原发性肾小球疾病是由抗肾小球基底膜(anti-GMB)抗体所引起的，它可不伴或伴有肺出血(Goodpasture综合征)。

2.3原发性肾小管间质性肾病：在所有引起急性肾功能衰竭的肾小管间质性疾病中，最重要的是急性肾小管坏死。急性肾小管坏死可能由多种损害引起。往往有多种潜在的病因，如挤压伤、肾缺血、应用肾毒性抗生素、造影剂、急性间质性肾炎、急性肾盂肾炎等。

3.肾后性急性肾功能衰竭：由前列腺(包括增生、肿瘤)所致的膀胱颈部梗阻是肾后性急性肾功能衰竭最常见原因。当单肾或者其中一个肾脏先前已经丧失功能的患者发生肾后性急性肾功能衰竭，则恶性肿瘤转移压迫或浸润输尿管或肾盂者约占60%；由输尿管结石所致约占30%；输尿管末端炎性狭窄约为10%。

ARF已成为临床医师所面临的严重考验和挑战，了解ARF的危险因素，也需要重视各因素间的协同累加作用。[1]一旦诊断明确，应立即予综合治疗，积极治疗原发病如外伤、中毒、严重感染、免疫性疾病等。同时也应积极治疗合并症、并发症，如控制心衰和感染，纠正贫血及低蛋白血症。防治消化道出血及颅内出血。尽早、及时、充分血液净化治疗是抢救ARF成功的关键。[2]针对不同的死亡因素，采取的治疗方式也不尽相同。如肾前性急性肾功能衰竭，由于脱水或失血引起的肾前性氮质血症可以通过简单的扩容来治疗，而往往在应激状态下，当细胞外液容量大量膨胀，如在肝衰竭、肾病综合征和心衰时，可能因为动脉充盈不足而引发肾前性氮质血症。与心衰有关的肾前性急性肾功能衰竭则需要注意利尿药的用量、心脏负荷的降低以及血管收缩药物的注射，从而改善肾脏灌注压[3]。当和肝衰竭相关的肾前性急性肾功能衰竭发生时则特别难治，如过于积极使用利尿药，则非常容易产生急性肾小管坏死(ATN)或肝肾综合征(HRS)。肝肾综合征是肾前性氮质血症中特别严重的情况，此时肾脏血管的收缩及通过扩容引起心脏充盈都无法逆转[4]。肾后性急性肾功能衰竭则可以借助于输尿管镜、经皮肾穿刺造瘘引流或经皮肾镜取石、膀胱镜下插管引流等微创治疗来缓解。

参考文献

[1]李洁,汪年松.96例急性肾衰竭病因及预后分析[J].中国血液净化，2006，5（10）：741－744

[2]李静,马行一,何联勇.45例急性肾衰死亡病例临床分析[J].华西医学，2004，19（3）:443

[3]刘焕浩,喻小倩,梁碧燕.老年慢性病基础上发生急性肾衰竭53例临床分析[J].广西医学，2008,（10）；231-232

[4]高艳,周阳,陈钦开.410例急性肾衰竭临床流行病学调查[J].江西医学院学报，2009.(4)；123-124