甲状旁腺损伤和功能减退的治疗

甲状旁腺损伤和功能减退的治疗

杨岭

杨岭（大兴安岭地区林业集团总医院165000）

【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0239-02

【关键词】甲状旁腺损伤功能减退治疗

甲状腺手术时切除、误伤甲状旁腺或因甲状旁腺缺血等原因可引起永久或暂时性甲状旁腺功能降低，甲状旁腺素合成和分泌不足，使病人血钙浓度降低，引起神经肌肉应激性增高的一系列症状，严重者可危及生命。不同作者报告甲状腺手术后甲状旁腺功能减退的发生率差别较大(2％～33％)，可见与手术者的重视程度和手术技巧有关。

【病因】

1.甲状旁腺被切除或损伤

(1)行甲状腺切除术将位于甲状腺后被膜的甲状旁腺一并切除。如甲状旁腺出现解剖变异，异位于甲状腺实质内时，被误切的机会增加。

(2)术中甲状旁腺可能被钳夹、缝合、结扎而引起甲状旁腺损伤。一般认为，只要保留1～2个功能正常的甲状旁腺，就可持续正常的功能。近年，因甲状旁腺被全部切除而导致永久性甲状旁腺功能低下者已较少见。

2.甲状旁腺血供障碍甲状腺手术时，因结扎甲状腺上、下动脉；甲状腺后被膜游离过多，或完全切除，可引起甲状旁腺血供障碍，即使未切除或损伤甲状旁腺也可造成术后甲状旁腺功能低下。

3.暂时性甲状旁腺功能调节障碍多年来一直认为甲状腺术后出现手足搐搦是由于手术误切或损伤甲状旁腺的血供，继发血清钙降低所致。近年来有文献报道不同疾病行甲状腺切除术，术后暂时性低钙抽搐的发生率是有明显差异的。如甲状腺癌组比甲亢组术后暂时性低钙抽搐发生率要高得多，可能因为甲状腺癌比甲亢手术范围更广泛，造成甲状旁腺损伤、误切或血供障碍的可能性要大得多。有学者认为，甲亢时机体处于高代谢状态，骨钙代谢也加速，骨组织中钙的分解大于合成，骨组织最常见病理改变是纤维性骨炎，其特点是破骨细胞明显增多，骨软化和骨质疏松。甲状腺功能亢进时直接刺激血碱性磷酸酶增高，是甲亢性骨营养不良的一个重要标志。因此，甲亢病人在行甲状腺次全切除术后，缺钙状态的骨骼突然摆脱了高甲状腺激素的影响，骨组织对钙的吸收明显增加，称作“骨饥饿”现象。从血中摄取大量钙离子，使血钙降低。此外，甲亢时甲状腺滤泡旁细胞也可能功能增强，降钙素的合成和分泌相应增多，在行甲状腺切除术中，较多的降钙素被挤压入血，也使血钙降低。这些病人在经补充钙剂后，低血钙及其临床症状多在术后2周左右得到缓解。

4.其他因素围手术期使用某些药物，如皮质激素、抗惊厥药，冬眠药等可能影响钙的吸收和利用，术中出血量大而输入较多凝血药以及在大量输液和使用利尿药等使肾脏对钙排出增加，也可引起血钙下降，可能成为术后低钙抽搐的诱因或加重甲状旁腺功能降低的症状。

【临床表现】

因甲状腺手术损伤甲状旁腺引起的急性甲状旁腺功能减低症状多在术后1～3d出现，少数病人可发生在术后数小时，主要表现为因低钙引起的神经肌肉应激性增高症状和精神症状。

1.神经肌肉症状

(1)症状发作早期病人感乏力，并开始出现面部、口唇麻木，部分可有手足麻木感；因肌肉张力增高，肢体沉重感、胸闷和胸部压迫感，继之出现僵直性面肌抽搐。典型的发作性手足抽搐为疼痛性肌肉痉挛、强直性收缩。以手部痉挛为典型表现，双侧腕及掌指关节强直性屈曲，指间关节伸直，拇指内收。每次发作数分钟至十数分钟，发作次数不等。严重者可发生全身性疼痛性痉挛，以四肢抽搐为主，其他症状可有喉痉挛引起喉鸣和哮喘、肠痉挛、胆绞痛、可逆性心力衰竭、精神障碍、癫痫样发作和锥体外系症状等。严重者可发生喉及膈肌痉挛，引起窒息而导致死亡。

(2)外界刺激、精神紧张、疲劳、感染等可成为痉挛发作的诱因。

(3)在发作间歇期病人神经肌肉对刺激的应激性增加，用手指轻轻叩击耳前咬肌处可引发面部口角处肌肉痉挛，称为雪佛斯特征(Chvostek征)阳性。按测血压方法用血压计袖带捆扎上臂，充气超过收缩压持续3min，如出现该上臂或手部痉挛，称为束臂试验(Trousseau征)阳性，均提示机体缺钙，有助于诊断。

2.精神症状因痉挛发作时伴随剧烈疼痛而病人始终意识清楚，因此，病人常同时出现精神紧张、恐惧、焦虑、忧郁、失眠、注意力和记忆力减退等症状，部分病人情绪极不稳定。

3.实验室检查

(1)血钙降低(2mmol／L以下)和血磷增高(1.92mmol／L以上)。

(2)尿钙、尿磷降低，24h尿中钙含量常低于100mg，尿磷含量低于500mg。重症病人尿钙可消失，草酸铵盐试验呈阴性反应。

(3)心电图检查：在明显低血钙时，心电图可表现为Q-T间期延长和ST段延长。

【鉴别诊断】

甲状腺手术后出现抽搐症状时应与下列情况鉴别。

1.低血钾性抽搐甲状腺术后病人抽搐经测血钙在正常范围，而血钾较低，补钾后症状消失，可考虑低钾引起的抽搐。甲状腺术后低钾血症的原因与术中术后输注大量葡萄糖液和利尿药导致排钾增多有关。另外，术后较普遍使用皮质激素，使钾向细胞内转移，加上术后进食困难而使摄入量不足均可导致低钾血症。低钾引起抽搐的机制尚未明确。

2.低血糖性抽搐较少见，甲状腺术后出现饥饿感、出汗、软弱、焦虑等症状，同时出现肌肉痉挛或不典型抽搐症状，严重时可出现精神障碍、嗜睡和昏迷。血清电解质正常，而血糖较低。经口服或静注葡萄糖后症状可迅速缓解，为低血糖性抽搐。主要发生于甲亢术后，甲亢时机体分解代谢增加，机体糖储备减少，由于手术时挤压腺体使更多甲状腺素入血可加重糖分解代谢过程。如术后输入葡萄糖不足，病人精神紧张，术后吞咽疼痛不敢进食或进食不足等易引起低血糖。

3.低镁性抽搐甲亢术后低镁血症是由于甲状腺素能动员镁的转运，增加尿镁的排出。镁离子对神经肌肉具有抑制作用。低镁血症时，神经肌肉的兴奋性增高而出现反射亢进、肌肉震颤和手足搐搦。临床化验血钙正常，经应用硫酸镁后可缓解。

【预防】

在行甲状腺手术时，应尽量保留甲状腺后被膜及邻近后被膜中上方部分甲状腺组织，以保护甲状旁腺免受损伤。同时须警惕可能有位置变异的甲状旁腺易受到损伤或切除，术中游离甲状腺侧叶时，应仔细观察甲状腺侧叶前方和下极附近有无位置变异的甲状旁腺。行甲状腺部分切除或次全切除术时，尽可能保留甲状腺下动脉；须结扎甲状腺下动脉时应尽量靠近颈总动脉，以保存其与其他动脉的侧支吻合，保留甲状旁腺血供。

【治疗】

1.低钙血症的治疗

(1)甲状腺术后低钙血症不是单一因素所致，其防治应建立在对甲状腺疾病病理生理、手术过程、药物等诸多影响因素认识的基础上。术前应充分考虑到上述因素，给予适当治疗，对术前有血钙偏低患者应予相应补充。

(2)术后治疗

①钙剂治疗：是纠正术后低钙抽搐最直接、有效的方法，也是治疗暂时性甲状旁腺功能低下的主要方法。术后出现面肌麻木或发生抽搐时立即静脉推注10％葡萄糖酸钙10ml，多可起到立即缓解症状的作用。一般应在5～10min内完成注射，并注意观察心率等变化，心率增快、心音增强、病人有发热感等症状时应减慢注射速度，以防止发生心搏骤停。此后应静脉滴注10％葡萄糖酸钙l0ml，2～3／d，以控制抽搐症状。待神经肌肉应激性增高表现消失，雪佛斯特征和束臂试验转为阴性，改为口服补钙并逐渐减量直至停用。

②维生素D治疗：维生素D可促进肠道对钙的吸收，并有促进血钙向骨骼转移的作用。因此，术后发生低钙抽搐早期，控制症状主要是补充钙剂。一般在改为口服补钙的同时给予维生素D，以促进钙剂的吸收和利用。常用制剂有骨化三醇[罗钙全(Rocaltro1)]和二氢速固醇(AT-10)。

③镇静药：病人症状较重、反复发作抽搐时，应适当给予镇静药，一般口服或肌内注射地西泮，即可起到镇静、安神和催眠的作用。对全身性抽搐频繁发作者，宜用冬眠疗法，并尽快控制严重抽搐，使病人度过危险期。

2.甲状旁腺移植

(1)甲状旁腺游离移植：切下的甲状腺组织应仔细检查，发现误切甲状旁腺应将其立即切成薄片，分别埋藏于胸锁乳突肌内。亦可将切下的甲状旁腺组织剪碎，用注射器分别注射到不同部位肌肉组织中。游离移植的甲状旁腺多可成活而不至于导致永久性甲状旁腺功能低下。

(2)同种异体甲状旁腺移植：适用于永久性甲状旁腺功能低下者，经药物治疗无效，需长期使用钙剂和维生素D制剂者。

参考文献

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