翻瓣术治疗牙周炎

翻瓣术治疗牙周炎

张红云

张红云（大兴安岭地区加格达奇人民医院165000）

【中图分类号】R781.4+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0244-02

【关键词】翻瓣术治疗牙周炎

翻瓣术是用手术方法切开并翻起牙龈的黏膜骨膜瓣，切除袋内壁，在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，必要时可修整牙槽骨，然后将牙龈瓣复位、缝合，达到消除牙周袋，或使牙周袋变浅的目的。近年来的研究表明：只要能坚持菌斑控制和定期复查、复治，即使保留4mm左右的牙周袋，也可长期保持牙龈健康。因此不应过分强调消灭牙周袋，而是使牙周袋减少深度，以利保持健康的牙龈。

1.适应证

应在基础治疗结束后1～3个月时复查，确定是否需要手术。

(1)深牙周袋或复杂性牙周袋，经基础治疗后牙周袋仍5mm，且探诊出血者。

(2)牙周袋底超过膜龈联合界，不宜做牙周袋切除者。

(3)需修整骨缺损或行植骨术(或骨代用品)、引导性组织再生术者。

(4)根分叉病变需直视下平整根面，并暴露根分叉，或需截除某一患根者。

2.手术步骤

(1)常规消毒，铺孔巾。传导阻滞麻醉。并在手术区每个龈乳头行浸润麻醉，使乳头发白，可减少术中出血并加强麻醉效果。

(2)切口设计：翻瓣术的切口应根据手术目的以及需要暴露牙面及骨面的程度，最终将瓣复位的水平等因素来设计。

1)水平切口：是指沿龈缘附近所做的近远中方向的切口，一般须包括术区患牙，并向近中和远中延伸，包括1～2个健康牙齿。目前多采用内斜切口。其优点是：①将袋内壁的上皮和炎症组织切除；②保留了牙周袋表面的角化龈；③使龈瓣边缘薄而易贴附牙面和骨面，愈合后牙龈外形良好。内斜切口共分为下述三个步骤。

第一切口：也称内斜切口。一般在距龈缘1～2mm处进刀，使用1l号或15号刀片。刀片与牙面成10°角，刀尖指向根方，从术区的一端唇面开始，刀片以提插方式逐个牙移动，每次应切至牙槽嵴顶处，并沿龈缘的扇贝状外形改变刀片的方向，尤其在邻面处，应注意沿龈乳头外形切而不要将乳头切除。

第二切口：又称沟内切口，将刀片从袋底切入，直达牙槽嵴顶附近。目的是将欲切除的袋壁组织(包括炎症肉芽组织、结合上皮及其下方的部分纤维结缔组织)与牙面分离。

第三切口：亦称牙间切口。在第二切口之后，用钝剥离器或匙形刮治器插入第一切口处，将龈瓣略从骨面分离，以暴露第一切口的最根方。然后将刀片与牙面垂直，水平地切断已被分离的袋壁组织，除沿颊、舌面外，重点应伸入邻间隙，从颊舌方向将欲切除的龈乳头从牙面断离。

上述三个切口中，第一切口是关键切口。该切口与龈缘的距离需视手术目的而定。如做改良Widman术，或根向复位瓣术，需尽量保留牙龈外侧的附着龈，故第一切口应距龈缘较近，甚至从龈嵴处切入；而在附着龈较宽的后牙，为了消除牙周袋，则可从距龈缘较远处切入。在牙龈肥厚增生的部位，也可用内斜切口与牙龈切除术合并，以保存部分附着龈。

2)纵行切口：为了更好地暴露牙根和骨面，可在水平切口的近中端或两端做纵行切口。一般在舌腭侧避免做纵切口。在唇(颊)面纵切口应位于比较健康的邻牙轴角处，一般将龈乳头包括在龈瓣内，以利术后缝合。纵切口禁忌位于龈乳头中央或在唇颊面中央处。改良Widman术因不需充分暴露牙槽骨，一般不需做纵切口，必要时可将水平切口延长1～2个牙，即可将牙根充分暴露。若需行骨成形术或根向复位瓣，则须做纵切口，并且应长达膜龈联合的根方接近移行沟处。在近、远中侧均作纵切口时，应注意使龈瓣的基底部略大于龈缘处，瓣呈梯形，以利龈瓣的血运，这点在单个牙的翻瓣术时尤应注意。

3)保留龈乳头切口：在龈乳头的近远中径较宽的前牙区或需做植骨术的后牙区，可将整个牙龈乳头保持在某一侧的龈瓣上，而不是被分为颊、舌两部分。其优点是减少术后龈乳头的退缩，有利美观，而且对邻面植骨处覆盖较严密，避免植入物脱落或感染。切口方法为将每个术区患牙均作环行的沟内切口，不切透牙龈乳头，一般将完整保留的龈乳头连在唇(颊)侧瓣上。此时在腭侧距龈乳头顶端至少5mm处作一弧形切口，贯通其两侧邻牙的轴角，并用尖柳叶刀(orban龈刀)从弧形切口处伸入并指向唇面，切透该龈乳头基底部的1/2～2/3，然后即可将该乳头从腭侧分离开，而通过该牙间隙被翻到唇(颊)侧，并随唇侧龈瓣被翻起。

(3)翻起龈瓣：大多数情况下，翻起的是全厚瓣即黏膜骨膜瓣，可用钝的分离器沿牙槽骨将骨膜连同龈瓣一同翻起，暴露病变区。

在一些膜龈手术时，以及牙槽骨板很薄或有“开窗”时，为了保护牙槽嵴免于因暴露而吸收，可做半厚瓣，即龈瓣只包括牙龈表面上皮及下方的一部分结缔组织，深部的结缔组织连同其下的骨膜仍覆盖于牙槽骨上。半厚瓣是在做完第一切口后，再用锐利的11号或15号刀片将龈瓣锐分离。此法需要一定的技巧，并只适用于牙龈较厚处。

(4)刮除领圈组织及肉芽：用宽的镰形洁治器刮除已被分离的领圈状袋内壁及肉芽组织，此时出血即可明显减少，术野清晰。

(5)根面预备：在去除肉芽组织之后，应仔细地平整根面。在直视下刮净牙根表面的残存牙石以及含有内毒素的牙骨质，使根面光滑平整。注意根分叉区的牙石要刮干净。在去除根面及根分叉部位的牙石时，多用手工器械，也可使用超声器械，以提高效率。但手工机械及工作头必须消毒灭菌。

(6)修整软组织瓣并复位：清除和修剪龈瓣内面尤其是龈乳头内侧残留的肉芽组织和上皮，并观察龈瓣外形是否恰当，能否覆盖骨面。修剪完毕后，用生理盐水冲洗创口，仔细检查无残留牙石及肉芽组织后，将龈瓣复位，用湿纱布在表面轻压2～3分钟，由根方压向冠方，挤压出多余的血液及空气，使瓣与骨面、牙面紧贴，其间仅有一薄层血块。根据手术的不同目的，龈瓣可复位于不同的水平。

1)原位复位：是指将龈瓣按其实际高度复位到根面上。这又有两种情况。改良Widman法尽量保存牙龈组织，故原位复位后，瓣的龈缘位于牙颈附近的根面上，而且基本上能将邻面的牙槽间隔覆盖。如果在做内斜切口时已切除一部分袋壁牙龈，则原位复位后，龈缘将位于牙槽嵴顶处刚能将其覆盖，这样愈合后牙周袋较浅，但牙根暴露较多。

2)根向复位：其优点是保留牙周袋外侧壁的角化龈，将其向根方复位后即成为附着龈。全厚瓣的根向复位适用于后牙有根分叉病变者，可使根分叉充分暴露，有利于患者自我清除菌斑；半厚瓣的根向复位可将瓣的龈缘放在牙槽嵴的根方，无龈瓣覆盖处将由肉芽组织修复，并有角化上皮覆盖。待创口愈合后，可使附着龈增宽而又避免或减少牙槽嵴的吸收。

3)其他还有冠向复位和侧向复位等，后者将在膜龈手术中介绍。

(7)缝合：龈瓣的缝合有多种方法，除龈乳头间断缝合外，较常用的是悬吊缝合法。其优点是利用牙齿来悬吊固定龈瓣，而不单纯靠颊舌侧的拉拢缝合。尤其适用于颊舌侧龈瓣高度不一致时，使龈瓣按所放置的水平紧密地贴合于牙与骨面，不易发生翘曲或过大张力。常用的悬吊缝合方法如下：

1)单个牙的双乳头悬吊缝合：利用手术牙来固定其近中和远中两个龈乳头，可用于单侧翻瓣或双侧翻瓣时。

2)连续悬吊缝合：手术区有多个牙齿，且颊舌两侧的龈瓣复位高度不一致(如颊侧做根向复位瓣)，或颊侧做翻瓣术，舌腭侧做牙周袋切除时，仅需缝合颊侧龈瓣，此时可用连续悬吊缝合法，将颊、舌侧瓣分别悬吊于各自的水平。应在龈瓣两端的牙齿上环绕一周，以加强悬吊作用而避免拉扯颊舌侧的龈瓣。

3)水平褥式缝合：适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时，为使龈瓣能更好地贴合骨面，可在该乳头处做一水平褥式缝合。此法可与连续悬吊缝合联合应用。

4)锚式缝合(anchorsuture)：适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合。注意进针处应尽量靠近牙齿，以使龈瓣紧贴牙面，避免愈合后在牙齿邻面的牙龈形成一V形缺口。

缝合完毕后，应仔细检查龈瓣是否密贴骨面，张力是否适中，龈缘有无卷曲，骨面是否均已覆盖等。若牙龈发白则表示张力过大。轻轻压迫片刻后检查龈瓣下方有无渗血。

(8)放置牙周塞制剂：将塞制剂调成硬糊剂，用调刀将其搓成多个小圆锥形。局部防湿止血后，先从颊侧将圆锥形的塞制剂逐个放入牙间隙内压住龈乳头，然后再用一长的细条放在颊面，舌侧按同法放置。如手术包括最后一个磨牙，则应将塞制剂弯成U形包绕远中。放置后立即用唇、颊进行整塑。注意勿将塞制剂挤入龈瓣下方而影响伤口愈合。一般术后一周除去塞制剂，应先将塞制剂分割成若干小块，剪断与其粘连的缝线，然后再逐块拆除塞制剂。近来有人报告术后不用塞制剂，只要能控制菌斑，伤口也能正常愈合。

参考文献

[1]曹采芳主编.牙周病学.第二版[M].北京：人民卫生出版社，2004.