社区卫生服务中高血压管理模式的探讨

社区卫生服务中高血压管理模式的探讨

张学军

张学军（广东深圳市光明新区公明人民医院518106）

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)35-0378-02

【摘要】目的探讨社区卫生服务中高血压病人的管理模式；方法把161例高血压患者进行分组管理，组成按契约管理、个人管理、家庭管理的管理模式,对管理后各组的干预效果进行比较；结果契约式管理的血压控制良好率、运动率、规律服药率以及饮食控制率高于个人管理组和家族管理组；结论契约式管理能够有效的提高高血压病人的血压控制率。

【关键词】社区卫生服务高血压管理模式

医学专家调查显示，高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病等慢病的发病率在我过近年来显著地提高，给人们的身心健康带来了很大的伤害，尤其是高血压，目前既是最常见也是发病率很高的疾病，主要高发群体是中老年人。在对高血压患者进行系统规范治疗的同时，加强高血压的预防与病情监测，同时加强对高血压的管理水平和控制水平，就能够有效地控制高血压并发症的发生，这样既能促进患者恢复，又能减少病人的医疗开支。我院2008年6月～2009年6月在本地区比较不同管理模式对社区高血压人群的干预效果。旨在提高患者对高血压病相关知识的了解。提高其治疗率和控制率，现报导如下：

1资料与方法

1.1一般资料

共收录了161例患者进行社区高血压管理，年龄50～75岁，发病时间3～12个月，男83例，平均年龄65.9±2.6岁，女78例，平均年龄64.6±2.9岁。签订协议管理患者51例，个人自行管理患者56例，家族协助管理患者54例。

1.2方法

1.2.1分类管理

签订协议管理：主要是对参与管理的患者进行商讨，最后确定双方的合作协议，以避免管理是发生纠纷。条约管理的重点内容包括了建立高血压健康专档、健康体检、非药物治疗指导、定期测量血压(二级管理以上)、药物治疗(三级管理)等［1］。

个人自行管理：主要是借助于医务人员的医疗协助，然后个人积极参与一些具有预防性和治疗性的活动，进行自我调节。个人自行管理的内容包括了建立高血压健康专档、社区高血压自我管理教育课程、医师对高血压患者管理的支持等。

家庭协助管理：主要是病人的家属能够积极配合医生对患者进行治疗，家属可以从高血压患者的生活方式、活动行为、饮食起居等方面进行监督管理，促进患者恢复健康。家庭协助管理的内容包括了：建立高血压健康专档、制定符合实际的管理计划、配合医生的治疗指导、具体的措施是病人家属在社区医师的指导下通过对高血压患者制定科学合理的个体化高血压管理计划，并督促患者按照计划执行，这样就会起到很好的预防治疗工作。

采用问卷调查的形式获得本社区高血压患者的管理需求,然后按照其选择的管理模式进行分类管理。对参与管理的161例高血压患者，按照各自管理模式通过定期随访和饮食、体育锻炼指导进行针对性的健康管理和干预工作。派发支持性工具《血压、饮食、体育锻炼登记册》161册、盐勺196个、计步器123个。

1.2.2调查方法

管理前采用统一调查表进行问卷调查，收到有效调查表161份，进行一年后的观察，采用同样的调查表进行问卷调查。调查内容包括性别、年龄、家族史、病程等一般情况，高血压患者患高血压后的行为改变等。

1.2.3观察指标

以高血压患者管理前后的血压控制良好率、规律服药率、运动率及饮食控制率为客观指标判定效果圈。

2结果

2.1血压的控制情况

一般情况是把即时的血压控制情况作为衡量高血压病人的血压控制情况的主要标准，主要仪器是采用水银柱式血压计，这一仪器的使用必须要由经培训的人员使用。本文实行诊所偶测法，这是2004年中国高血压防治指南所推荐的［2］。在进行问卷询问的同时，对患者连续两次血压的测量，两次测量的间隔时间应该超过5分钟，然后取其平均值；当病人的两次测量的血压值最终差值大于5romHg时，需要进行第三次测量，最后把三次测量的平均值作为高血压患者的血压值。

2.2干预效果

管理前后各组的血压控制良好率等有不同程度的改善,但契约管理组比其他两组的效果明显。差异有统计学意义(P<0．05)。详见下表。

表：管理前后患者的管理情况（％)

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2.3规范管理

由于每个患者的情况都各不相同，这就导致一些问题现象的出现，比如：有的患者对于三种管理模式都不适合，加上搬迁的原因都将造成管理不规范、管理效果不好、甚至管理失效的结果。但也有一些管理效果相对而言比较明显，如：契约管理组比其他组全程规范管理率高。

2.4三种管理模式分组情况

对参与管理高血压病例均进行了全面体检、建立高血压专档和问卷调查，对档案全部输入本社区卫生服务信息系统，开展慢性病信息化档案管理工作。

3讨论

据2002年全国居民营养和健康状况调查，我国成年人群高血压患病率为18，8％，比1991年增长了31％，增加高血压患者7000万。估计全国有高血压患者1.6亿［3］。根据本国及国外医学专家研究后表明，血压水平的高低与脑卒中发病率的高低，即血压越高的患者发生脑卒中死亡的概率就越高，危险性也越大。而血压水平与冠心病发病呈连续逐步升高的强度关系。专家表示，积极控制高血压的发生能够将脑卒中死亡率减少50％，将心肌梗死死亡率减少58%［4］。这些死亡率的降低是要借助于高血压的规范治疗、病情监测、提高管理、加强控制、减少并发症等实现的。

做好高血压疾病的预防工作主要是通过采取全部人群、高危人群和病人三者一体化结合的预防方法，而对于已经患上高血压的病人来说，必须要接受良好的治疗，以防病情的恶化。减少高血压的死亡率，做好病情的防范工作，可以从控制危险因素、早诊早治、规范化管理三个方面开展，三者的完美结合才能真正的实现高血压的有效预防和治疗。对于社区卫生服务的工作人员来说，加大对居民高血压的宣传，增强居民的发病意识显得格外重要，鉴于社区人口比较复杂，管理难度偏大，因此必须建立一个完整的管理体系，实行规范化的管理制度，以优化管理方式。

根据过去一年的管理工作来看，对社区居民采取了协约管理模式，即社区卫生服务中心首先要与高血压患者协调商定，签订一个可行的治疗合同，再对其收取一定的治疗费用，最后才开始根据患者的自身情况为其提供相对适合的治疗服务。回顾一年的管理经历以及最终的效果来看，对病人进行协约管理模式干预的效果明显高于其他两种模式，这种方式不仅有效地控制了血压的降低，更重要的是减少了病人的死亡人数。

此外，患者对于收费这一情况也能够表示理解，并按时交纳相关费用，没有出现缓交、迟交、拒交的现象。由于治疗效果显著，很多患者能够主动的与社区服务中心签订治疗协议，积极接受管理，而最终的效果也是比较显著的。在对患者进行治疗的过程中，医生和病人之间建立了良好的友谊，双方相互沟通交流，既能即使变换治疗方法，也能促进医生治疗水平的提高。在治疗过程中不断完善档案管理体系，培养居民科学、合理、健康的生活方式，一方起到了很好的预防作用，另一方面也控制了社会上高血压的发病率。

作为社区卫生服务中心的临床医生来说，在对高血压病人进行临床治疗的过程中，应该遵守良好的职业道德精神，爱岗敬业、尽心职责、认真工作，这样既能达到治疗效果，又能让自己的医学水平得到锻炼提高，实现双赢。这就需要临床医生能够树立管理高血压病人的意识，充分发挥临床医生在高血压病人血压管理中的重要性。

综上所述，广泛应用契约管理模式，使患者正确认识和对待高血压病，也有利于患者掌握高血压管理的知识和技能，养成良好的行为习惯，采取积极和正确的行为来控制疾病发展。总之，契约管理模式有效的提高了高血压控制率，因此具有较高的可行性，值得进一步推广。

参考文献

[1]中国疾病预防控制中心．全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案[S]．2005．

[2]刘力生，龚兰生．中国高血压防治指南(2005年修订版)[S]．北京：人民卫生出版社，2006．

[3]卫生部，科技部，国家统计局．中国居民营养与健康状况调查报告-2002[M]．北京：人民卫生出版社，2005，1-25．

[4]纪丽颖，王德昌，乌英珍．北京某高校离退休人员高血压病患病率、知晓率和控制率的调查明．中华医学实践杂志2005，4(6)：608--609．