我院PIVAS运行情况刍议

我院PIVAS运行情况刍议

李雯吴广通刘益玲

李雯吴广通刘益玲

（武警上海市总队医院药剂科201103）

【关键词】静脉药物配置(PIVAS)合理用药

【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）02-0132-02

静脉配置中心(Pharmacyintravenousadmixtureservices,简称PIVAS)是指医疗机构药学部门根据医师用药医嘱，经药师审核其合理性，由经过专业培训的药学和（或）护理技术人员按照无菌操作要求，在洁净或清洁环境下的层流台内对静脉用药进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉滴注使用的成品输液的集中配置的场所。近年来,随着PIVAS在各地医院的陆续建立，它也逐渐成为医院药学服务的新亮点，对于提升医院整体的管理水平和药物治疗及用药安全起到了重要作用。我院于2003年10月正式成立了PIVAS,现将工作情况介绍如下。

1.PIVAS的基本情况

本院的PIVAS是在原住院药房的基础上扩建而成，日常的运行工作由药局负责，平均日配制量为1000－1200袋。

1.1布局和环境

本院的PIVAS负责全院住院部长期医嘱中静脉输液的配制，按GMP要求设计，包括抗菌药物配置间、细胞毒性药物配置间、营养药物配置间、成品区、排药区、审方打印区、打包区，办公区等。中心配备了生物安全柜和水平层流台，配置间洁净度均为万级，局部操作台达百级标准，可进行静脉输液的无菌配制。

1.2工作流程

本院PIVAS的工作流程如下：

医生开医嘱－病区护士转抄－传递至PIVAS－药师审核医嘱－打印处方输液标签－药师贴标签、排药－药师核对传入配置间－护士核对配制－药师将成品核对打包－工勤人员配送成品－病区护士核对给药

1.3人员和软件

本院PIVAS目前有药学人员5名，具备丰富的电脑知识；护理人员8名，护士长1名，均具备熟练的操作技术和扎实的药学知识；工勤人员3名。目前我院PIVAS配合使用的软件系统主要有以“军卫一号”为基础的药品医嘱处理系统，主要用于医嘱查询、统计及执行情况；药品库存管理系统，主要用于药品库存管理；输液标签打印系统，主要用于输液标签的打印；电子处方分析系统，主要用于药师审方，对于常见不合理处方进行拦截；电脑自动排输液批次系统，电脑能根据药品种类、输液量、输液时间等参数，自动生成输液的批次；条码扫描确认系统，主要用于对全院输液袋实现条码管理，即“一袋一码，流向清晰”，药师在成品核对打包时通过扫描条形码可以准确核对出病区输液的数量及批次，同时病区护士通过扫描条形码可以确定输液对应的床位及批次。电子病历监控及数据维护系统，能够详细提供病人的基本信息如影像报告、检验结果，为合理用药提供强大支持；临床药学服务系统，主要用于提供药物的详细信息，对于存在的不合理用药进行即时性监控，同时可进行处方点评及抗菌药物专项点评。

2.PIVAS的优越性

2.1发展临床药学，促进合理用药

PIVAS的出现为药师构建了一个为临床提高药学服务的平台，药师只有具备了丰富的药学信息和知识，才能更好地与医师交流沟通，参与审方，提出合理化建议。本院开展PIVAS工作以来，药师严格执行审方制度，重视医嘱审核，对于发现的不合理医嘱如溶媒限制，配伍禁忌，剂量不当以及给药时间不当等等问题，及时与医师沟通，请医师做相应的调整，并签名。因病情需要的超剂量等特殊用药，请医师再次签名确认。对于错误用药医嘱而又不同意修改的拒绝调配。结果见表

PIVAS发现的不合理处方分析

由上表可见不合理处方主要包括浓度限定、配伍禁忌、相互作用、用法用量及溶媒限制。浓度限定，如万古霉素和氨曲南注射液规定了输液浓度，分别不超过5mg/ml和2%；配伍禁忌，如维生素c与胰岛素，维生素c与低分子右旋糖酐氨基酸注射液。相互作用，如西咪替丁与氨茶碱等黄嘌呤类药物使用时，肝代谢降低，可导致清除延缓，血药浓度升高，可能发生中毒反应。溶媒限制，如奥美拉唑与溶液配伍时稳定性受PH影响，若选用250ml或500ml的溶液，导致PH降低，稳定性差，因此一般选用100ml溶液配伍;兰索拉唑属于难溶性药物，在酸性条件下不稳定易分解，因此要用灭菌注射用水溶解后再加入100ml生理盐水中，稳定性最好。用法用量不当的所占比率最高，存在的问题有超剂量使用，如西咪替丁1.2g加入500ml葡萄糖溶液中，而西咪替丁的日使用最大剂量为0.6g；给药途径错误，如腺苷钴胺1.5mg加入250ml生理盐水，静脉滴注而说明书规定采用肌内注射给药；给药时间错误，如依替米星每日静滴两次，该药是浓度依赖性药物，杀菌作用取决于血清药物峰浓度，与给药时间关系不密切，因此建议每日一次。氨溴索150mg加入50ml生理盐水中，说明书规定要用灭菌注射用水稀释，每次最大用量为30mg，医嘱虽然超剂量用药，但目前却广泛用于临床，有待解决。通过分析可以看到我院PIVAS药师与临床医生沟通后不合理医嘱数量呈逐年下降趋势，促进了临床合理用药。

2.2减少药品的浪费，降低成本

由于PIVAS的药物是在药学人员的指导下集中管理，不但可以减少药品的领发环节而且有效的防止了药品流失、变质、过期失效。另外临床医师常常根据病人病情变化调整医嘱，按照以往的惯例，已配好的输液只好报废，建立了PIVAS后，这部分输液可以在全院范围内调整，避免了药品的浪费，节约了社会医疗资源。又如，在临床上，400U/瓶的胰岛素，病人根据病情需要一般只用几个单位，却要购买整瓶[1]。有了PIVAS后，全院输液集中配置，通过实施“药物共享”，病人可以按所需剂量计价使用，为病人节省了费用。

2.3提高工作效率，保证患者用药安全

PIVAS的建立大大缩短了临床一线护士的液体配制量，有更多的时间投入到病人的心理护理和健康宣教中去。同时PIVAS的配置环境和操作流程，最大限度地降低了药物被微生物、热原及微粒污染的概率[2]，极大地提高了输液的质量，保证了患者的用药安全。自我院建立PIVAS以来，未发生一例输液反应。

2.4重视操作者的职业暴露保护

20世纪70年代以来，大量研究证实，在细胞毒性药物操作人员的血液、尿液中发现该类药物或其代谢物的残留[3]。PIVAS建有细胞毒性药物配置间，在相对负压的环境下配制，同时配药时戴口罩、手套、眼镜保护，尽量避免药物溅入眼睛，可以保护医护人员。同时通过对于细胞毒性药物的储存、配置、运输以及废弃物等诸多环节进行控制，尤其对用后的输液器、空安瓿、空西林瓶倒入指定的医疗垃圾回收袋，统一回收处理，避免了医疗废弃物对环境和人的损害。由配置间排出的气体经过净化装置过滤后，不会污染大气[4]。

3.PIVAS在我院发展中的问题思考

3.1成本支出与经济利益的矛盾

PIVAS的相关设施是参照GMP的要求进行设计和安装的，包括净化空调系统、配备生物安全柜以及水平层流台等。与以往病区配置相比，不仅增加了前期建设的投入，还增加了整个系统的运行及维护费用[5]。此外，日常所需的标签纸、色带、打印纸、注射器等一次性耗材支出也很大，每年大概消耗10万左右。目前个别省市开展PIVAS的医院已经开始收配置费。

3.2软件系统有待进一步完善

我院PIVAS配合使用的软件系统运行后发现存在不足之处，还需进一步完善。电子处方分析系统，对于常见的不合理医嘱具有拦截功能，但是对于一些比较新的药物的不合理使用没能及时发现，药师审方时还需仔细查看说明书，如紫杉醇调配时溶媒没有限制，但滴注时必须采用非聚氯乙烯材料的输液瓶和输液器；电脑自动排输液批次系统，虽然可以自动生成输液批次，但对于新开的医嘱则不能够遵循排批次原则即“先盐后糖，先抗生素后营养药，第一批液体满250ml排第二批，前两批总数满1500ml排第三批，五、ICU总数满1750ml排第三批”系统会默认为第一批次。

3.3药师队伍的素质有待提高

PIVAS的建立将药师从传统的后台工作推向了前台，药师要不断地加强自身的知识储备，尤其是对诊断学、内外科学等临床医学知识的学习，完善自身的知识结构。对于特殊患者用药，药师需要与医生沟通，了解医生用药目的。如门冬氨酸鸟氨酸的浓度要求不超过2%，但药师发现消化肾内科的病人使用时将10g门冬氨酸鸟氨酸加入到100ml溶液中，与医生交流后得知，为减轻患者的肾脏负担，临床上使用了压力泵给药，使血药浓度控制在正常范围。因此药师要定期将日常工作中遇到的问题进行总结，和临床医生、护士共同讨论学习。

3.4临时医瞩执行困难

我院临时医嘱占医嘱量的15%左右，如果要对这部分临时医嘱进行处理，那么将会对人员、设备提出新的要求，如需要安排人员值夜班，设备需要维护保养等，就现有条件而言，暂时难以满足。因此我院目前只对于危害药物及普通输液静脉用药长期医嘱进行调配，暂不能覆盖整个医院的静脉输液。

3.5改善静脉用药的配置环境，优化人员结构

我院PIVAS是在2003年底开展工作的，最初设计满足的日平均冲配量为500袋，而现在的日平均冲配量为900袋，最高冲配量为1100袋，已经远远不能满足现在的要求，另外PIVAS的环境与布局不符合《静脉用药调配质量管理规范》，目前已拟建新的PIVAS。建成后的PIVAS功能区主要包括更衣室、值班室、办公区、二级库、脱包区、排药准备区、审方打印区、配置区、成品核对区、普通清洗间、清洗暂存区及住院药房。由于人员和场地的限制，PIVAS将继续沿用现有的工作模式，即住院药房和静配中心合一的模式。PIVAS在药局主任的领导下，由护士长和住院主管药师分别负责具体工作。护士负责配置区内的工作包括核对配制。药师负责配置区以外的工作，两名药师上早班负责长期输液医嘱的审核、排批次、打印标签、排药、核对传药及成品核对打包，两名药师上摆药班负责摆放长期口服药，三名药师上机动班负责调配临时医嘱、库存管理及特殊药品管理。各岗位的药师互相配合，共同完成工作。为了改变住院药房的发药模式，我院将引进全自动片剂分包机，把病人所需要的每种药品，按一次剂量单独包装[6]给药，可以有效地减少摆药、核对、运输、服用各环节的污染，保证患者用药卫生。同时可以提高工作效率，提升服务水平。

参考文献

[1].吴广通，石玉岚，张夏华.对医院静脉药物配置中心工作的思考[J].药学服务与研究，2009，9（1）：79.

[2].黄玉兴，黎创幸.静脉配置中心在药学服务中的意义[J].中外医学研究，2011，9(17):139.

[3].武克华.临床输液配置中应注意的问题[J].实用心脑肺血管病杂志，1998，6(4):63.

[4].冯侠侠，瞿洪慧，王丽珍.建立静脉药物配置中心的必要性[J].齐鲁药事，2010，29(7):414.

[5].夏晓君.107医院静脉药物配置中心的建设与体会[J].实用医药杂志，2009，26（10）:42.

[6].袁欣.应用全自动药品单剂量分包机的体会[J].医疗卫生装备，2007，28（3）：55.