临床药师参与1例肥厚梗阻性心肌病伴新发房颤患者的病例分析

临床药师参与1例肥厚梗阻性心肌病伴新发房颤患者的病例分析

李春兰1刘瑜新2

1河南中医药大学第一附属医院475001；2河南大学淮河医院475000

【摘要】目的：探讨临床药师参与临床治疗方案的途径和方法。方法：通过查阅相关指南和文献并结合患者具体病情，为患者治疗方案提供合理化建议。结果：临床药师提出的合理化治疗方案被医师采纳，并取得了很好的疗效。结论：临床药师积极参加临床药物治疗过程，勇于提出建议将有助于体现临床药师的价值，不仅能提高药物治疗效果，还能减少药物不良反应。

【关键词】肥厚梗阻性心肌病；房颤；临床药师

肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，HCM）是一种以心肌进行性肥厚、心室腔进行性缩小为特征，以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病理特点的原因不明的心肌疾病，根据左室流出道有无梗阻分为梗阻型和非梗阻型两种。HCM是临床常见的容易发生心律失常的疾病，以致发生心功能减退、栓塞、猝死。本文介绍了临床药师参与1例肥厚梗阻性心肌病伴新发房颤患者的诊治过程，并进行了总结和讨论。

1病例资料

患者，女，77岁，身：163cm，体重：54kg。以“阵发性胸闷、胸痛10年余，再发加重伴心慌2小时”于2015年5月17日为主诉入院。于外院先后诊断为“陈旧性心肌梗死，肥厚梗阻性心肌病”。高血压病病史30年。

入院查体：T：36.0℃，P：123次/分，R：20次/分，BP：98/60mmHg。肺部叩诊清音。呼吸音清未闻及干湿啰音，病理性肺泡呼吸音。心率123次/分，律不齐。S1强弱不等，脉搏短促。胸骨左缘第3-4肋间可闻及收缩期喷射性杂音，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音，心前区无隆起。双下肢无水肿。

2治疗过程

入院诊断：冠心病为陈旧性心梗，不稳定型心绞痛，心律失常阵发性房颤，心功能Ⅲ级；肥厚型梗阻性心肌病；高血压病为2级，极高危。患者为凌晨2：00入院，入院后心电图显示快节律型心房纤颤，即刻给予胺碘酮进行转复治疗，并急查血常规、肾功、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、BNP等指标，并给予阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，磷酸肌酸营养心肌，曲美他嗪改善心肌代谢，瑞舒伐他汀调脂等药物治疗。2小时后，心电图示：窦性心动过缓（58次/分）；Ⅰ度房室传导阻滞；伴随ST变化的左室肥大，Q-T间期497ms。患者转复成功，但存在胺碘酮不良反应的可能，Ⅰ度房室传导阻滞和Q-T间期延长不是停用胺碘酮的指证，临床药师建议继续使用胺碘酮维持窦性心律，但需要密切监测患者心电图变化。检查结果回示其他指标正常但患者有感染可能，脑钠肽986pg/ml，入院当天上午，患者红色尿，临床药师建议停用低分子肝素钙注射液，并加用胺碘酮片0.2gtidpo；头孢克肟颗粒0.1gbidpo；住院治疗第5天，患者症状减轻血压146/90mmhg，心电图示：窦性心动过缓57次/分；Q-T间期502ms。遂将胺碘酮减量至0.2g，bid，停用头孢克肟颗粒。两天后患者症状减轻，遂将胺碘酮片减至0.2gqdpo。余治疗方案不变，继续观察治疗。住院治疗第11天患者病情好转出院。

3讨论与分析

3.1心房颤动的转复治疗和胺碘酮药学监护

该患者既往冠心病和肥厚梗阻性心肌病史，有慢性心力衰竭病史，对于该患者的新发房颤的治疗首先为转复心律和控制心室率[1]，胺碘酮是作为有器质性心脏病的近期房颤发作的І类推荐药物，对于肥厚性心肌病患者合并房颤患者优先考虑复律治疗，推荐胺碘酮药物复律或导管消融[2]。因此给予胺碘酮作为患者房颤的转复和维持窦律是合理的。

该患者使用胺碘酮后即出现了Ⅰ度房室传导阻滞，Q-T间期延长及心动过缓，考虑为胺碘酮的作用引起，但一般不是停药的指征。患者心率未<50次／min者，因此可以继续使用胺碘酮以维持窦性心律。

3.2患者的抗凝治疗分析

肥厚性心肌病患者合并房颤比较常见，且随着年龄增大，血栓栓塞发生率也很高，因此肥厚性心肌病合并房颤必须立即予以华法林抗凝[4]。该患者HAS-BLED评分为4分，为出血高危人群，且患者出现了出血症状，所以建议患者停用低分子肝素，使用阿司匹林抗血栓治疗，以防止出血的再次发生。房颤患者的抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，治疗方案的选择应基于对脑卒中风险和出血风险的利弊权衡[3]。

3.3患者心力衰竭的药物治疗分析

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中抗慢性心力衰竭的药物主要有利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、ARB、地高辛等药物[4]。但该患者为肥厚梗阻性心肌病，因此不建议患者使用这些。

4小结

该患者诊断明确，用药合理，本次治疗过程中，临床药师根据房颤治疗的相关指南及胺碘酮的使用指南，为临床医师提出用药建议，并积极进行胺碘酮的用药监护，及时调整药物剂量，此外，还对患者的抗凝治疗和抗心力衰竭药物的选择提供建议，并得到了临床医生的认可和采纳。因此，临床药师积极参加临床药物治疗过程，勇于提出建议将有助于体现临床药师的价值，并减少了不良反应，提高了药物治疗效果。

参考文献：

[1]巩晓宏，常海霞，马锋，等.静脉注射胺碘酮治疗心力衰竭伴快速性心房颤动的疗效观察[J].西北药学杂志，2012，27（5）：472-474.

[2]陈志坚，张敏.2014年AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南述评[J].临床心血管病杂志，2014，3（11）929-931.

[3]《老年人心房颤动诊治中国专家建议》写作组，中华医学会老年医学分会，《中华老年医学杂志》编辑委员会.老年人心房颤动诊治中国专家建议（2011）[J].中华老年医学杂志，2011，30（11）：894-915.

[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-110.