治疗慢性骨髓炎的探讨

治疗慢性骨髓炎的探讨

付晓伟(黑龙江省亚布力林区人民医院150031)

【中图分类号】R681【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)11-0055-02

【摘要】目的探讨开放性骨折、粉碎性骨折、在一期行内固定术后，急性感染控制转为慢性创伤性骨髓炎及骨不愈合。方法分析53例慢性骨髓炎病程中的共同特点。结果在53例细菌培养阳性者均做过抗生素敏感试验。在不同时间程度内，对病灶周围软组织和病灶炎性骨段，选用敏感性的抗生素控制感染，是选择：进行手术治疗的时机。53例患者最长随访10年7个月，最短10个月，骨折愈合4～10个月，平均5.5个月。结论慢性创伤性骨髓炎，骨缺损及骨不愈合，多因原始外伤严重，早期处理不当，I期内固定或隈行I期内固定促发感染，使感染难以控制，形成骨不愈合，骨折片慢性炎性吸收，造成骨缺损。

【关键词】严重损伤骨折慢性炎症皮瓣移植内固定

1临床资料

53例中男性36例，女性17例，年龄10～50岁，其中25岁以下占39例(73.6%)病变部位，53例中胫骨为最多共23例，以次为股骨9例，腓骨4例，跟骨3例，肱骨2例，尺骨2例。

病因交通事故37例，辗挫挤压伤12例，砸伤5例，摔伤1例，53例中均手术治疗，平均2次，其中最多做手术6次，效果不理想，骨不愈合，原始损伤均为开放性骨折。

病程经过最长；静25年，最短约11个月，平均5.5年，伴合并局部慢性窦道或溃疡创面者，骨质外露，皮肤溃疡，股骨外露最大面积2cm×10cm。

X光拍片所见，除局部皮质增厚，有骨质破坏等改变外，发现有明显死骨形成，但小死骨显示不清，在细菌培养中，金黄色葡萄球菌32例，绿脓杆菌8例，变形杆菌6例，在个别病例中，六肠及副大肠杆菌5例，产气杆菌1例，有1例无菌生长。

通过195例HPV高危亚型感染女性年龄统计分析结果表明年龄在20～30岁感染94人，感染率48.2%，是感染的高发年龄，即易感人群。90%是一过性的，可以在4～6个月消失，多数不能发展成宫颈癌，但约10～15%,35岁以上女性持续性感染高危型HPV1年以上发生CIN或癌，占2～3%发生宫颈上皮高度病变的风险增加250倍，持续感染高危型HPV病毒是引致并维持CIN病的必要条件。

2.2高危型HPV感染与宫颈糜烂的关系

光滑I°II°III°

5647650

2—6%32.8%38.97%25.6%

我院195例高危型HPV病毒感染的患者进行宫颈检查，统计其宫颈糜烂的程度与HPV感染的关系。结果宫颈糜烂程度与HPV感染无正相关关系。

2.3高危型HPV感染与宫颈CIN改变及宫颈癌的关系

CIN—ICIN—IICIN—III宫颈癌

例6438

阳性5438

阴性1000

195例高危型HPV感染的患者经过病理检查发生CIN改变的有l3例，癌变的8例，但有一例宫颈CIN-I改变HPV检测为阴性。

治疗方法术前常规X光拍片检查，分泌物细菌培养及药敏试验，在选用敏感抗生素控制感染的情况下，采取不同手术进行彻底扩创，取出内固定物。但局部有较广的瘢痕粘连，术后一期缝合切口有困难，伤口愈合时间较长，患者痛苦较大，难以曾受手术治疗。

单纯病灶清除术，在病灶较局限，术后遗留死腔不大的，局部软组织条件较好，切口无明显张力者，可一期缝合。

病灶清除加骨髓腔填法，彻底病灶清除术后，遗留较大的髓腔，而附近有较丰富的肌肉组织可利用者，在不影响肢体功能的情况下，就近游离部分带蒂的肌肉充填髓腔或用自体及人工骨作为髓腔充填物填塞，切口无张力下一期愈合。

病灶清除及闭合冲洗吸引法：经病灶清除后遗留较大死腔，甚至整个骨干附近找不到合适的肌肉作为死腔充填物或不适合行髓腔充填者，在伤口一期缝合者，持续冲洗及负压吸引。我们一般采用直径2mm～3mm硅塑料做滴入管，滴入管从前外侧健康皮肤穿入并安装在髓腔位置较高一端，在从后侧健康皮肤穿出，一个直径4mm～5mm吸引器管，放在髓腔位置较低的髓腔内，置入端剪除数个侧孔，可采用500毫升生理盐水加入4万单位庆大霉素，冲洗3周，待吸出的冲洗液无混浊，连续三次细菌培养阴性后，停止冲洗，先拨除滴入管后再拨吸引管。

病灶清除及皮瓣或肌肉转移法，病灶清除术后腓肠皮瓣转移术，对于局部有瘢痕粘连或小面积皮肤缺损有效切取皮瓣时，应边取出缝合皮辨，防止肌瓣与皮瓣分离时间较长，影响血运。

病灶清除及带血管蒂皮瓣或大网膜游离移植覆盖，在行大网膜游离移植同时，应大张自体皮移植，在病灶清除后，局部遗留较大面积软组织缺损，甚之骨外露或局部有广泛瘢痕粘连，血循环不佳往往有碟形手术愈合时间长，久治不愈，可利用显微外科技术对较复杂的慢性骨髓炎长期不愈合的创面进行一期覆盖。

2结果

单纯病灶清除术25例，甲级愈合16例，乙级愈合4例，丙级愈合5例，切口平均愈合30天。

病灶清除加骨髓腔填塞12例，带蒂肌瓣填塞7例，有5例甲级愈合，2例乙级愈合，平均愈合16天，异体骨填塞5例，4例n天切口一期愈合，1例住院2个月，切口未愈合出院。

病灶清除及闭合冲洗吸引法11例、9例甲级愈合，2例切口丙级愈合，随访2年未再复发。病灶清除及血管蒂皮瓣及大网膜游离移植覆盖5例，术后3例甲级愈合，1例乙级愈合，1例丙级愈合，平均愈合25天。

3讨论

慢性创伤性骨髓炎。骨缺损和骨不愈合，多因原始外伤严重，早期处理不当，感染难以控制或原发骨缺损，创面辗挫严重，住院治疗就是病灶清除术，多采用分期手术，要彻底控制感染及创面修复后行窦道，骨不愈合及骨缺损治疗，但有部分病例病灶清除即可治愈，慢性骨髓炎多年不愈，治疗过程较长，每次手术给患者心理和精神上带来痛苦，费用高。在治疗时，对病灶清除要

彻底，术后应用大量抗生素，对控制感染清除创面，骨折固定，起到一定的作用，即可保证肢体长度及良好的功能。

骨髓腔填塞应在掌握恬当的适应症的条件下，仍不失为一种提高疗效，缩短疗程的手术方法，在行肌瓣填塞术时，必须保证不影响患肢功能，在不适宜行肌瓣填塞的部位，可考虑用松质骨填塞效果较好。在解剖学及临床学密切配合下，使大腿和小腿骨折后造成慢性骨髓炎，合并较大创面的软组织感染缺损者，可利用小腿腓肠肌，比目鱼肌皮瓣及肌皮瓣修补缺损，采用腓肠肌皮瓣治疗胫骨上2/3段慢性骨髓炎取得满意的效果。局部肌皮瓣转移治疗小腿以下慢性骨髓炎伴软组织缺损的填塞覆盖起到了一定的作用，为胫骨慢性骨髓炎的外科治疗开辟子新途径。

闭合冲洗吸引法，我们认为是一种骨髓腔的引流术，由于病灶清除后，进行持续冲洗和负压吸引，使骨髓腔内的渗血，残留的坏死肉芽组织，小死骨及细菌等及时排出，局部负压吸引使周围软组织紧贴骨腔，减少死腔，疗效满意，提高治愈率，加之操作简便，不受条件限制，是治疗慢性骨髓的一种方法。

带血管蒂皮瓣或大网膜游离移植术在应用治疗慢性骨髓炎方面以来，是一种显微外科在骨科的应用，取得较好成绩，对病灶周围软组织有大面积缺损或广泛瘢痕粘连的病例,对吻合血管的皮瓣及大网膜血循环丰富,有较强的吸收力及抗感染力,采用此种方法，疗效显著,除少数病例,因病灶清除不彻底而至丙级愈合,大多数I期愈合,缩短疗程,有利于肢体功能恢复,这是治疗复杂久治不愈的慢性骨髓炎的一大进展，在进行带血管蒂的筋膜瓣游离移植,有替代大网膜移植的趋势。

在应用抗生素方面,单纯应用一种抗生素治疗慢性骨髓炎很难控制,关键在于选择手术时机,抗生素仍能起到控制,保有证术后切口愈合,如条件允许,根据细菌培养及抗生素敏感试验,选用敏感抗生素联合或交替使用，是控制感染，改善病灶局部血液循环，骨折端可靠的固定,是提高和巩固慢性骨髓炎在外科治疗的效果。

慢性骨髓炎使患者在心理和精神上造成很大的创伤，在护理上也要根据患者情绪多给予的神精及心理护理，相互沟通，加大护理力度，树立信心，克服痛苦，积极配合治疗。

参考文献

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