多层螺旋CT冠状动脉血管造影在诊断冠状动脉狭窄的临床应用价值+

多层螺旋CT冠状动脉血管造影在诊断冠状动脉狭窄的临床应用价值+

叶佳国

叶佳国

（广西北海市人民医院536000）

【摘要】随着螺旋CT探测器层数的增加和软件日益更新，CT冠状动脉成像在技术上具有更多优势，在诊断冠状动脉狭窄上具有更高的准确性及敏感性。后处理技术方面强大的随机软件也显著提高了工作效率，减少了钙化斑块、支架等造成的边缘伪影，有利于准确判断管腔的真实情况，简便易行、安全可靠，为临床对包括药物治疗、介入治疗和冠状动脉搭桥术、冠状动脉狭窄与心功能、进行中长期疗效评估等方面提供了更多、更有用的信息，可作为高危人群筛查和冠心病复查的首选无创伤性检查方法。本文就多层螺旋CT冠状动脉血管造影在诊断冠状动脉狭窄的临床应用价值做一系统综述。

【关键词】冠状动脉狭窄；多层螺旋CT；冠状动脉血管造影

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165(2015)12-0166-02

动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄是冠心病冠状动脉主要病变。随着我国老龄化进程的加快，随之而来的冠心病发病率也呈现急剧升高的趋势[1]。冠状动脉性心脏病(冠心病)是威胁人类健康的重大疾病之一[2]。临床表现为胸闷、胸痛、胸前区不适，不仅影响患者的身体健康及生活质量，严重时会危及患者的生命。故应早诊断、早发现和早治疗，提高患者的救治成功率。冠状动脉造影(简称冠脉造影CAG)是诊断冠心病的金标准，但其属于有创检查，很多患者不易接受。随着医疗技术的发展，多层螺旋CT(mult-islicespiralCT,MSCT)在空间和时间分辨率方面有了长足的进步，冠状动脉血管CT成像具有无创、成像速度快等特点[3]。与CAG对照，MSCT可很好地显示冠状动脉管腔狭窄，并能准确判断管腔的狭窄形态特征、狭窄程度、病变长度做出准确定性与定量诊断[4]。为早期准确诊断冠心病和预防冠脉事件提供了重要的依据。

1冠状动脉狭窄的定义及分类

冠状动脉狭窄是由于冠状动脉内膜下有脂质沉着，形成突向腔内的粥样斑块，引起狭窄和阻塞[5]。

MSCT将冠状动脉狭窄分为6级：0级：正常，无冠状动脉狭窄；1级：狭窄〈25%，常表现为管腔不规则；2级：25%-50%称轻度狭窄；3级：狭窄50%-75%称中度狭窄；4级：〈99%，次全堵塞；5级：管腔完全闭塞，无血流通过[4]。通常情况下，冠状动脉狭窄的程度只有大于50%才会出现明显的血流变化，是诊断冠心病的重要依据。

2CT冠状动脉血管造影(CTCA)及图像后处理

随着医学影像技术的飞速发展，多层螺旋CT的时间、空间分辨率均有很大提升，多层螺旋CT血管造影术(CTA)在临床上得到了更多的应用与普及.CTA是经周围静脉快速注入对比剂，在靶血管对比剂充盈的高峰期，用螺旋CT对其进行快速容积数据采集，由此获得的容积数据再经计算机后处理，即利用3D成像技术对血管进行重组，为血管性疾病的诊断提供依据[6]。CTCA通过快速注射对比剂，清晰显示冠状动脉的各分支，属于一种无创的新型诊断方法，当前于心血管诊断过程中获得了广泛应用[7]。

后处理技术方面强大的随机软件也显著提高了工作效率，减少了钙化斑块、支架等造成的边缘伪影，有利于准确判断管腔的真实情况，简便易行、安全可靠，为临床对包括药物治疗、介入治疗和冠状动脉搭桥术、冠状动脉狭窄与心功能、进行中长期疗效评估等方面提供了更多、更有用的信息，可作为高危人群筛查和冠心病复查的首选无创伤性检查方法。图像后处理方法包括多平面重组(MPR)、最大密度投影法(MIP)、容积再现(VR)、曲面重建(CPR)、CT仿真内镜(CTVE)等。MPR可多层重建图像，从不同方位显示病变，可显示冠脉的主干全段及腔内外的变化；MIP能显示出微小密度差别，能显示管壁的钙化、斑块，但不能显示解剖结构及三维关系；VR用于立体观察冠脉的三维空间；CPR是MPR的一种特殊方式，适用于与展示曲面结构，如走形迂曲的血管；CTVE可重建出血管内表面的立体影像，类似纤维内镜所见，在检测具有不规则表面和钙化病变时敏感性和特异性都较高。

3影响CT冠状动脉血管造影成像质量的因素

运动伪影、冠脉钙化和心律是影响CT评价冠状动脉管腔的主要因素。而心律的控制尤为重要。256层以上的螺旋CT由于扫描速度快(256螺旋CT旋转一圈0.27s，4s可完成冠脉扫描),所以过快的心率(<107次/分[8])对图像的影响不大，128层以下的螺旋CT由于扫描速度慢，可通过口服β受体拮抗药把心率控制在每分钟70次以下即可。心律失常和心律不齐对图像质量的影响甚至大于心率过快[9]，如患者出现期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等，在CT图像上几乎均可表现为血管显示模糊、中断或出现阶梯状或条纹状伪影，因此，必须请临床医生加以控制方可行CT冠脉检查。

检查前需训练患者的屏气能力和技巧，交代注意事项，使患者数次扫描保持一致的呼吸频率，扫描中屏好气，才能获得质量好的图像[10]。患者在扫描过程中若出现呼吸或身体移动现象则心脏会发生整体位移，导致血管出现中断、移位。广泛的冠状动脉钙化影响管腔的显示，难以判断狭窄程度，一般认为钙化积分大于1000者建议取消冠脉检查[9]。

4螺旋CT冠状动脉成像诊断冠状动脉狭窄的临床应用价值

随着CT探测器排数和球管旋转速度不断提高,每扫描1圈获得图像从64层到320层,扫描速度从0.33s/r到0.27s/r,Z轴分辨率从0.64mm到0.33mm。上述MSCT技术的发展使CTCA时间、空间、对比度分辨率变高,扫描时间缩短,更适于临床应用。冠状动脉狭窄的临床应用价值用准确性、敏感性、特异性和阳性预测值、阴性预测值描述。

64MSCT诊断不同程度的冠状动脉狭窄具有较好的诊断敏感性和特异性[11-14]其对于冠状动脉狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值以及阴性预测值，分别为94%、97%、87%、99%[15].可见其可较好的反应冠状动脉的狭窄程度。通过冠状动脉体模实验[16]，探讨斑块性质和血管管径对64MSCT冠状动脉成像血管狭窄显示准确性影响，发现64MSCT冠状动脉成像能够评价血管的相对狭窄程度，但受斑块性质影响，钙化斑块会导致不同程度的夸大评价。对冠状动脉支架内再狭窄的诊断价值，有研究报道指出64MSCT可作为大直径支架通畅情况的评估有较高价值，对小直径支架只可作为初步筛查方法[17]。128MSCT对于诊断冠状动脉狭窄的敏感性为97.6%；特异性为95.6%；阴性预测值为98.90%；阳性预测值为95.2%；准确性为96.2%[18]。可显示斑块成分，判断斑块的稳定性及冠状动脉管腔的狭窄程度，显示冠状动脉狭窄的准确度较高，有助于冠心病的早期诊断，并可用于冠脉支架术后随访。

256MSCT对于诊断冠状动脉狭窄与64MDCT及128MDCT相比有了进一步的提升，尤其诊断冠状动脉支架植入术后再狭窄准确率较高。王祺等对30例患者(41枚支架)冠状动脉支架植入术后行256层螺旋CT检查[19]表明诊断支架内再狭窄敏感性为86.7%，特异性为96.2%，阳性预测值92.6%，阴性预测值92.7%。一般在冠状动脉支架植入术之后，要对支架再狭窄度进行诊断和评估，而在这个过程中，256层螺旋CT与64层CT及128层CT相比起到了很好的评估作用，利用价值是很高的，可为临床治疗提供依据，效果显著，值得临床推广。320MSCT对于诊断冠状动脉狭窄比以往的MSCT有了更进一步的提升，尤其诊断冠状动脉支架植入术后再狭窄准确率较256层CT更高。研究表明320层CTCA诊断支架内再狭窄的敏感性、特异性分别为93%、89%,对大直径、薄结构支架诊断价值更高[20]。具有准确、快速、安全等优点，评价冠状动脉狭窄的可靠性较高，是一种较为理想的冠心病无创诊断方法，其具有低风险、费用低廉等优点，是冠心病筛查、冠状动脉内支架术后复查等检查的首选方法，但尚不能完全取代CAG[21]。

参考文献

[1]姚芳，刘斌.冠心病平板运动试验Duke评分与冠状动脉造影及冠状动脉64层螺旋CT对冠心病诊断价值的研究.中国实验诊断学，2013，17(7)：1277-1279。

[2]侯青，翟仁友，马展鸿，等.64排螺旋CT冠状动脉血管成像在心肌桥-壁冠状动脉中的诊断价值重庆医学，2014，11(30):4013-4015.

[3]徐文娟陈晗梅方善春128层螺旋CT评价冠状动脉粥样硬化斑块及与冠状动脉狭窄关系的研究中国继续医学教育2015，7(7)：202-203。

[4]戴汝平，高建华。冠状动脉多排螺旋CT成像科学出版社2007：85

[5]白人驹，张雪林。医学影像诊断学北京：人民卫生出版社。2010：287

[6]张云亭，于兹喜。医学影像检查技术学北京：人民卫生出版社。2010:85.

[7]张卫国,郭亮,谢道海等.64层螺旋CT诊断冠状动脉不同程度狭窄的临床价值实用放射学杂志,2013,25(11):1586-1591.

[8]杨素君郑园园楚坤义，等。国内冠状动脉狭窄CT研究新进展中西医结合心脑血管病杂志，2014，12(11)：1380

[9]毛定飚，张国桢，滑炎卿。多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像北京：人民军医出版社。2011:19

[10]吴春根,周康荣,汤敏,等.冠状动脉多层螺旋CT检查技术及价值初步探讨临床放射学杂志,2003,22(5):373-376.

[11]陈艳芳，门明，王淑萍，等．64层螺旋CT诊断不同程度冠状动脉狭窄的临床价值.安徽医学，2013，34(5)：625-627

[12]赵伟，任千里，靳恒军，等．64层螺旋CT诊断冠状动脉狭窄的价值.蚌埠医学院学报，2012，37(2)：213-215．

[13]罗贵全，邓学军，江舟．64排螺旋CT冠状动脉成像对冠状动脉狭窄的诊断价值.华西医学，2013，28(9)：1394-1397

[14]陈帅明．64排螺旋CT冠状动脉成像诊断冠状动脉狭窄的质量分析及应用价值.中国地方病防治杂志，2014，29(1)：106-107．

[15]艾志远.中外医学研究,2015，13(10):61.

[16]杜祥颖，郭宁，李鹏雨，等．斑块性质和血管管径对64排CT冠状动脉成像显示血管狭窄准确性影响的体模研究.中国医疗设备，2013，28(7)：11-13；49

[17]杨俊潇，代可，荣天，等.多层螺旋CT对冠状动脉支架植入术后再狭窄的评价．海南医学院学报，2012，18(2)：263-266．

[18]郭顺顺128层螺旋CT对冠心病患者冠状动脉不同程度狭窄的临床诊断。临床研究，2014，7：136

[19]王祺,马荣希,孔建军,等.256层螺旋CT在冠状动脉支架植入术后再狭窄的临床价值.中外医学研究,2012,10(17):189-190

[20]王健,陈晓敏,王胜煌,等.320层CT冠状动脉成像诊断支架内再狭窄的价值.中华心血管病杂志,2012,40(6):487-491.

[21]郝宝顺，刘勇，周彬，等．320排动态容积CT冠状动脉成像诊断冠状动脉狭窄的价值.中国动脉硬化杂志，2013，21(1)：74-78．

作者简介：叶佳国，女，汉族，广西北海，广西北海市人民医院放射科，主管技师，研究方向：CT检查技术。