前臂游离皮瓣修复舌癌术后9例再造舌的观察与护理

前臂游离皮瓣修复舌癌术后9例再造舌的观察与护理

徐中叶

徐中叶（江苏无锡市人民医院214023）

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）41-0248-02

【摘要】目的探讨舌癌根治术后再造舌的观察和护理方法。方法对我科于2007年1月至2011年6月的9例舌癌联合根治术患者术后再造舌进行严密的观察和及时细致的护理，防止皮瓣血管危象的发生。结果术后出现皮瓣血管危象2例，经抢救处理1例成活，1例皮瓣坏死。结论术后仔细观察皮瓣是及时发现和处理血管危象的先决条件。

【关键词】舌癌前臂游离皮瓣再造舌护理

舌鳞癌是口腔癌中最常见的恶性肿瘤，其常规治疗术式是患侧半舌切除并颈淋巴清扫。手术造成的半舌缺损严重影响患者的语言、咀嚼和吞咽功能，导致生存质量下降[1]。由于口腔的特殊环境，要求修复口腔的皮瓣柔韧、可以塑形、血运丰富、抗感染力强，前臂皮瓣即是最佳的选择[2]。我科2007年1月至2011年6月采用前臂皮瓣游离移植修复9例舌癌患者，在切除术后同期行舌再造术，在本组病例中，有1例移植皮瓣坏死，1例危象发生经抢救处理成活，其它7例顺利恢复，现将护理体会报告如下：

1临床资料

本组9例中，男4例，女5例，年龄46-84岁，平均年龄61.6岁。舌癌切除后，舌缺损1/3—1/2者8例，大于1/2者1例。所有病例术前均经病理检查确诊为舌鳞癌。未发现远处转移癌。术日在全麻下行预防性气管切开术、舌癌病灶扩大切除、颈淋巴结清扫术，左侧前臂取皮瓣5例，右侧前臂取皮瓣4例。皮瓣面积最大9cm×7cm，皮瓣面积最小6cm×5cm,皮瓣血管均取桡动脉和头静脉，取瓣后前臂供区以腹部全厚皮片植皮修复。

2皮瓣的观察和护理

2.1皮瓣出血的观察

患者术后不能用止血剂和凝血剂，注意观察伤口有无出血，缝线有无脱落，在做口腔清洁护理时，注意动作轻缓。

2.2皮纹的观察

皮瓣表面应有正常的皮纹皱褶，如果发生血管危象，则皮纹可见明湿肿胀[3]。

2.3皮瓣颜色的观察

术后严密观察皮瓣的颜色，了解皮瓣的存活情况，术后24h,1次/30min；24～72h，1次/1～2h；4～7d，1次/4～6h，并做好记录。术后48h以内皮瓣的颜色比取皮区的颜色稍淡，如果皮瓣的颜色发暗甚至呈紫黑色，说明存在血液循环障碍，需要与医生联系进行抢救。血管危象中以静脉回流障碍、血栓形成为主，多发生在术后6～72小时内，尤其24小时内+。

2.4观察皮瓣血液循环情况

可通过毛细血管充盈来检查，即用棉签头压迫皮瓣1s后观察皮瓣颜色的恢复时间。一般皮瓣静脉受压后恢复充盈时问应小于5s，若超过5s，说明有循环障碍存在，皮瓣供血不足时，皮瓣颜色苍白，皮瓣静脉回流不畅时，皮瓣呈紫红色或紫黑色。本组病例中，有1例术后2小时出现皮瓣肿胀、发暗，经及时处理后存活，1例术后出现低血压，经补液扩容、应用血管活性药后血压恢复正常，舌皮瓣颜色灰暗、舌体肿胀，经处理后情况没有好转，16小时后皮瓣坏死。

2.5皮瓣的温度和质地

早期由于皮瓣的血液循环未完全建立，皮瓣的温度稍低于周围组织的温度；由于水肿，皮瓣的质地比取皮区的组织稍硬。如果皮瓣的温度过低、质地过硬，应及时找出原因进行处理。观察皮瓣的温度和质地时可以用带指套的示指触摸[5]。

3护理

3.1患者术后颈部要适当制动，取低半卧位，头部稍偏患侧，减少颈部张力，避免影响皮瓣血供，并有利于引流、保持呼吸道通畅。提供舒适的护理，为患者提供心理支持，减轻心理焦虑与不安。

3.2监测生命生征变化鼻导管氧气吸入3升/分，根据血氧饱合度调节氧流量，血压低、氧饱合度下降都会影响皮瓣的营养，不利皮瓣存活。测量血压时袖带不可放置于取皮瓣侧上臂，以免影响血液循环和皮瓣创面愈合。术后12天准确记录24h出入量，为医生合理用药提供依据[6]。

3.3观察伤口引流情况手术创面大，故术后伤口渗液较多，若引流不畅会造成血液淤积，引起创口积液、感染，甚至皮瓣坏死。因此应保持负压引流通畅有效，并计算每日引流液量及观察引流液颜色，一般术后12h内引流不应超过200mI，若引流过快且呈鲜红要考虑创口内出血。若没有引流液应考虑引流管被血凝块堵塞，要及时报告医生，以免血肿或水肿压迫气管或咽部造成窒息。

3.4术后提供营养支持，术后第二天即可胃管内补充食物，每日由营养科配送匀浆，另外补充新鲜果汁、能全力等，200ml/次，注意水分的补充。注意监测营养指标，防止营养不良、水电解质酸碱平衡的发生。鼻饲管常规放置2周，拔除胃管前嘱患者练习吞咽动作l～2d，吞咽动作训练后患者无吞咽困难，可拔除鼻饲管，口内进食。先流质逐渐向软食过渡。

3.5做好口腔的清洁护理术后舌术后口腔内有伤口，口腔内自洁作用受到限制，为了防止感染的发生，提高患者的舒适度，每日复方甲硝唑溶液口腔擦洗二次，擦试时动作轻揉，避免皮瓣缝线脱落，同时做好皮瓣的观察。改由口进食后每日复方甲硝唑溶液漱口4-6次，进食后加漱1次，防止出现口腔感染。

3.6术后三周开始进行舌部发音及吞咽功能训练，使患者能够与他人交流并能顺利进食，提高患者的生活质量。

4小结

舌癌的治疗以手术切除为主，辅以化疗、放疗等，由于组织缺损较大，所以采用游离皮瓣修复，以使患者在外观和功能上接近于正常状态。因此皮瓣是否成活是决定手术是否成功的关键，也是影响患者日后生活质量的重要因素。皮瓣出现异常，在6h内发现得到处理仍有成活机会[7]，所以术后移植皮瓣的观察，是防止皮瓣并发症发生、提高患者后期生存质量的有力保证。

参考文献

[1]叶又园,杨志勇,张纪钢等，前臂皮瓣修复11例舌癌术后舌再造[J].浙江实用医学2009,14(6):489-490.

[2]郭海鹏,彭汉伟,杨熙鸿等．桡侧前臂皮瓣制备技术[J]．汕头大学医学院学报,2008,21(4):231.

[3]李丽,张平.l例舌癌术后经胸大肌皮瓣修复缺损部位的围手术期护理[J].中华现代护理,2009,15(7):691-692.

[4]黄旋平,巫家晓,周诺等．43例前臂游离皮瓣在颌面软组织缺损I期修复中的应用[M].口腔医学,2007,27(4):220.

[5]朱章玲,杨平.舌癌联合根治术的护理进展[J].解放军护理杂志,2008.25(1lA):45-46.

[7]程红霞，孙嫣妍.舌癌41例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(18):26-27.