巨大胎儿的治疗

巨大胎儿的治疗

冯艳杰

冯艳杰（黑龙江省林口县中医医院157600）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0154-02

【摘要】目的讨论巨大胎儿的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论产前检查及早发现，慎重考虑分娩方式，避免肩难产。孕期发现胎儿生长过快，或有巨大胎儿分娩史者，应做口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，以判断孕妇是否有糖尿病。经证实有糖尿病或糖耐量异常者应积极尽早饮食控制，血糖控制不良者应用胰岛素治疗。巨大儿易造成难产，但并非剖宫产绝对指征。巨大儿是否需要剖宫产，取决于有无头盆比例不称。出现明显头盆比例不称的征象，如初产妇临产后胎头仍未衔接、估计胎儿体重≥4.5kg，骨盆异常者，宜剖宫产结束分娩。

【关键词】巨大胎儿治疗

胎儿体重达到或超过4000g的新生儿称为巨大儿。巨大儿的发生率各研究报道不一。总体发生率在1.3%～5.3%，男女婴比例为2.3：l。巨大儿造成难产，尤其是肩难产率升高，围产儿发病率和死亡率也升高。

[诊断步骤]

(一)病史采集要点

发生巨大儿的高危因素包括孕母糖尿病、营养过剩、遗传因素、经产妇、过期妊娠。因此，采集病史时须询问有无糖尿病家族史，有无巨大儿分娩史，是否经产妇，有无过期妊娠，孕妇是否肥胖、身材高大，孕期有无体重增加迅速。

(二)体格检查要点

孕妇腹部隆起明显饱满，子宫底明显升高，往往超过宫高增长均数的2个标准差以上。先露高浮，初产妇临产前胎儿头尚未入盆，应考虑巨大胎儿。产程过程中排除产力、产道及胎位因素后仍有产程(尤其是第一产程后期和第二产程)延长或停滞。第二产程胎头胎肩不易娩出。

(三)辅助检查要点

B超检查是产前提示巨大胎儿最直观最有效的方法。B超可以直接测量胎头、躯体、四肢等各个不同部位的大小长短，而不受羊水量、腹壁厚度、先露高低的影响。近年来许多学者采用产科生物学测量方法判断巨大儿，设计了许多参数，测量胎儿不同部位，以期达到协同诊断的目的。这些参数包括：胎儿双顶径(BPD)，头围(HC)，腹围(AC)，股骨长度(FL)，全子宫容积(TIUV)，头围与腹围比值(HC/AC)，股骨长度与腹围的比值(FL/AC)，因任何一项参数均可能发生误差，但各项参数同时发生误差的几率很小，故多参数测量对于准确地预测巨大胎儿是较为理想的。一般认为双顶径≥10cm，股骨长度≥8cm，腹围≥33cm应考虑巨大胎儿的可能。上述三个指标均提示巨大胎儿时，其准确率高达80%。如胸围大于头围，则提示肩难产可能。

[诊断对策]

(一)诊断要点

产前诊断主要依据高危病史，宫底高度异常升高，B超估计胎儿体重≥4000g。

(二)临床类型

根据胎儿体重分布可分为对称型巨大儿和非对称型巨大儿。

1.对称型巨大儿胎头大小、躯体大小、肢体长短及体重均在正常孕龄的第90百分位数以上，头体比率正常。对称型巨大儿多是由遗传因素所致，胎儿骨骼发育与脂肪发育相应。

2.非对称型巨大儿胎头及股骨在正常孕龄的第90百分位数以下，但腹围和体重在正常孕龄的第90百分位数以上。表现为胎儿骨骼正常发育，而脂肪、糖原在肌肉、内脏器官、皮下组织过度堆积。非对称型巨大儿多是由孕母糖代谢异常所致。此类巨大儿易发生肩难产。

(三)鉴别诊断要点

1.羊水过多巨大儿和羊水过多都表现为孕妇腹部过度膨胀，但四步手法触诊时巨大儿可清晰地感觉到胎儿肢体，而羊水过多胎儿肢体触诊不明显，有浮球感。根据B超下测量羊水指数和估计胎儿体重鉴别。

2.双胎妊娠巨大儿和双胎妊娠都表现为子宫异常增大，腹部张力过大，触诊困难时，须依靠B超确诊。

[治疗对策]

(一)治疗原则

产前检查及早发现，慎重考虑分娩方式，避免肩难产。

(二)孕期监测

孕期发现胎儿生长过快，或有巨大胎儿分娩史者，应做口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，以判断孕妇是否有糖尿病。经证实有糖尿病或糖耐量异常者应积极尽早饮食控制，血糖控制不良者应用胰岛素治疗。

(三)产前处理

对所有孕妇孕36～38周时，用宫高和B超综合估计胎儿大小，将大于胎龄儿作为巨大儿高危人群。其中合并糖尿病的孕妇，宜孕38周前终止妊娠。不合并糖尿病的孕妇，宜孕40周前终止妊娠。

(四)分娩方式

巨大儿易造成难产，但并非剖宫产绝对指征。巨大儿是否需要剖宫产，取决于有无头盆比例不称。出现明显头盆比例不称的征象，如初产妇临产后胎头仍未衔接、估计胎儿体重≥4.5kg，骨盆异常者，宜剖宫产结束分娩。如无明显的头盆比例不称现象，巨大儿产程也可正常；或仅在活跃期内某一阶段表现为一过性的迟缓，经一般处理后可转为正常。故巨大儿可给予试产机会。Park的研究表明，剖宫产率的上升，不能减少新生儿的发病率和死亡率。

(五)产时监护

对产前忽略的病例，如出现第一产程后期或第二产程停滞，宜积极对症处理，及时阴道检查，对症处理宫颈性难产和宫缩乏力，及时发现头盆比例不称，并警惕肩难产的发生。如有头盆比例不称，需剖宫产结束分娩。如无头盆比例不称，可对症处理后短期试产，如1～2小时后产程仍无进展，说明胎头或胎肩有梗阻情况，宜立即行剖宫产。

阴道分娩时应注意保护会阴，初产妇要作会阴切开，因为头肩娩出时均易致软产道裂伤。胎盘娩出后，应常规检查软产道，及早发现裂伤，及时修补。

无论是剖宫产还是阴道分娩，产后要注意子宫收缩情况，予催产素或前列腺素制剂加强宫缩，预防产后出血。

参考文献

[1]曹泽毅，主编中华妇产科学.人民卫生出版社,2000，10，第3次印刷536－539.

[2]凌萝达,顾美礼主编.难产[M].重庆:重庆出版社,2000，42-43.