重型颅脑损伤临床救治体会

重型颅脑损伤临床救治体会

江永嘉

江永嘉

(惠东县人民医院神经外科516300)

【摘要】目的总结重型颅脑损伤患者的救治经验，提高对重型颅脑损伤的认识。方法对我科5年中收治35例GCS评分3～8分的重型颅脑损伤患者进行回顾性分析。手术治疗26例，非手术9例。结果35例中存活24例，恢复良好12例(34.3％)，中残6例(17.1％)，重残4例(11.4％)，植物生存2例(5.7％)，死亡11例(31.4％)。结论及时手术清除血肿、降低颅内压，解除脑疝，综合治疗是提高重型颅脑损伤患者救治成功率及改善其生存质量的关键。

【关键词】重型颅脑损伤手术治疗综合治疗

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0113-02

重型颅脑损伤患者具有病情重、发病急、变化快等特点，长期以来是颅脑损伤治疗的重点和难点，死亡率和致残率极高。格拉斯哥昏迷评分(Glasgowcomascale,GCS)3～5分病死率在50％以上，生存质量亦较差[1]。2008年7月～2013年6月，我科共收治重型颅脑损伤35例，现将其救治体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者35例，其中男28例，女7例，年龄14—75岁。致伤原因：车祸伤23例(65.7%)，摔伤7例(20.0%)，高处坠落伤5例(14.3%)。

1.2临床表现

均有不同程度的意识障碍和颅内高压症状。按GCS评分3—5分12例，6-7分23例。其中12例病人出现单侧或双侧瞳孔散（34.3%），9例出现呼吸循环紊乱（25.7%）。复合伤：合并胸部外伤16例，腹部外伤5例，骨盆及四肢骨折5例，创伤性休克2例。

1.3均行头颅CT扫描，CT显示单纯硬膜外血肿6例(17.1％)，单纯硬膜下血肿2例(5.7％)，硬膜外血肿伴硬膜下血肿及脑挫裂伤4例(11.4％)，硬膜下血肿伴脑挫裂伤10例(28.6％)，颅内血肿伴脑挫裂伤6例(17.1％)，多发颅内血肿l例(2.9％)，蛛网膜下腔出血3例(8.6％)，脑干损伤1例(2.9％)，脑挫裂伤脑肿胀2例(5.7％)。

1.4治疗措施

本组手术治疗26例，急性颅脑损伤的手术指征：①意识障碍进行性加重，并出现一侧定位体征，对脱水降颅压治疗无效或进行性病情恶化；②CT示脑中线向对侧移位>5mm，同侧脑室受压或闭塞；③脑皮层挫伤基础上形成硬膜下血肿，正常脑结构向对侧压迫推挤移位；④脑挫裂伤基础上形成脑内血肿，限于皮层内或皮层血肿扩大向白质发展且脑结构受压迫移位[2]。生命体征不平稳，如呼吸减慢或停止、血压下降，不应手术。手术多采用单侧去大骨瓣减压手术[3]，如患者为双侧颅内血肿，术前CT显示颅内压力极高，弥漫性脑肿胀或术中见颅内极高，则采取双侧去骨瓣减压术。由于去骨瓣后扩大了颅腔容积，降低了部分颅内压，还可转移脑移位方向，使膨出脑组织回复，解除或减轻对脑干的压迫，有利于静脉回流，改善脑血液循环，因而能起到防止和控制脑水肿发展和脑疝发生的作用。对于没有手术指征而行保守治疗及颅脑手术后所有病例，均给予补液、脱水、大剂量激素、抗感染、脑保护剂、营养支持及预防应激性溃疡出血等治疗。并监测电解质、肾功能、血糖、血气，重视护理、营养及康复期高压氧治疗等一系列综合措施。对合并其他脏器损伤者，按病情轻重缓急分别行剖腹探查、胸腔引流、骨折复位固定等治疗。

2结果

根据对患者的GOS评分随访半年，结果35例中存活24例，恢复良好12例(34.3％)，中残6例(17.1％)，重残4例(11.4％)，植物生存2例(5.7％)，死亡11例(31.4％)。

3讨论

重型颅脑损伤由于伤情重、变化快，病死率、致残率都较高，已成为当今社会威胁人类生命的重要疾患之一。作为神经外科医生应更新观念，不断提高对颅脑损伤的认识，减低病死率，努力提高救治成功率。

3.1重型颅脑损伤病人因意识障碍、呕吐和颌面部伤会导致呼吸道梗阻，术前急救过程中应及时清除呼吸道阻塞，气管插管保持气道通畅，包扎止血、补液等维持呼吸和循环功能，及早行颅脑CT扫描，为进一步开颅手术创造条件。若无手术指征，则行保守综合治疗，并严密观察病情变化。

3.2对于有手术指征的重型颅脑损伤患者，应迅速行开颅手术清除血肿，去骨瓣减压，在昏迷初期或脑疝早期进行手术患者往往预后良好，过晚手术常导致植物状态或死亡。本组26倒手术患者多采用单侧去大骨瓣减压手术，如患者为双侧颅内血肿，术前CT显示颅内压力极高，弥漫性脑肿胀或术中见颅内压极高，则采取双侧开颅，颅内血肿清除、严重脑挫裂伤清除，去骨瓣减压术。对形成脑疝者，先行颞肌下减压，对脑肿胀、脑膨出明显，可行额、颞极切除减压；对脑疝时间过长者，在行开颅清除血肿、去骨瓣减压术的基础上，加行小脑幕切迹切开减压术，同时轻柔地抬起颞叶底部，反复等渗盐水冲洗，及应用甘露醇等方法，使脑疝复位[4]。同时应重视术中血压的稳定，保证有效的脑灌注。

3.3重型颅脑损伤合并胸、腹、四肢、骨盆及脊柱损伤时，一定要先抢救生命，对张力性气胸、心包填塞、大出血造成休克其危害程度远超过神经系统损伤，应优先处理，如患者已发生脑疝应与相关科室共同抢救，必要时同时手术[5]。

3.4重视术后综合治疗。术后患者均给予补液、脱水、激素、抗感染、脑保护剂、营养支持，预防应激性溃疡出血等。重视护理及康复期高压氧治疗。在治疗过程中应密切观察水、电解质和酸碱平衡状况，出现水电解质紊乱时及时纠正。并发症是重型颅脑损伤的重要死亡原因之一，积极预防并发症，正确处理并发症是治疗成功的关键。肺部感染、上消化道出血是重型颅脑损伤的常见并发症，早期气管切开，加强护理，促进肺部引流及选用敏感的抗生素，加强物理治疗能有效控制感染。常规护胃治疗和使用胃黏膜保护剂以及质子泵抑制剂能有效的预防应激性溃疡。重型颅脑损伤患者伴不同程度血糖升高，早期适量应用胰岛素具有脑保护作用，严重者可应用胰岛素持续微量泵。

参考文献

[1]江基尧，于明琨，朱诚，等．2284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析[J]．中华神经外科杂志，2001，17(3)：187-189

[2]江基尧，朱诚，罗其中．现代颅脑损伤学[M]．上海：第二军医大学出版社，2004：1l1-120．

[3]江基尧．介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术(J)．中华神经外科杂志，1998，14(6)：381

[4]魏增华。国庆英，吴超，等．小脑幕切开术用于外伤性小脑幕切迹疝复位的Il缶床体会(J]．中华神经外科杂志，2009，25(8)：740-741．

[5]壬洪生，赵佩林，孙晓峰，等．特重型颅脑损伤的临床救治体会[J]．浙江创伤外科，2007，4(12)：168