门诊统筹试点运行情况之经验

门诊统筹试点运行情况之经验

徐霞

山东农业大学校医院271018

我们国家人口众多，资源缺乏，看病难，定点门诊实行的目的，就是小病到定点门诊，不再拥挤到大医院，实行病人分流，解决看病难的问题，这是好事。从我院2014年6月1日实行的运行情况分析，仍存在以下主要问题：

1、门诊统筹实施后，宣传不到位，签约率低，投诉较多。病人对政策了解不准确，对药品、检查目录掌握不准确，期望值过高；尤其是职工每次超出20元以上部分，统筹基金按60%的比例支付，一个医疗年度内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元；居民每次超出10元以上部分，统筹基金按50％的比例支付，一个医疗年度内实际支付限额为500元。这样就导致已签约的在职职工、退休人员、居民每年度期望报销到800元、900元、500元。要求开大处方，不按病情开处方，超过日均用药标准。

然而门诊统筹制度规定：（1）处方量控制在急性病3天、慢性病7天以内，这就需要门诊值班大夫、收款员做大量的解释、说服工作，埋下了医患纠纷的隐患。（2）市医保与定点门诊按照“总量控制、按月定额结算、年终清算”的方式结算。年度清算时，定点门诊全年实际发生符合支付范围的门诊费用，不超过当年度签约参保人员每人每年筹集标准之和的，结余部分定点医疗机构结转下年度使用；合理超支在10％以内（含）的部分，根据考核情况，统筹基金按60％左右的比例负担；合理超支在10-20%（含）的部分，根据基金承受能力，统筹基金按40％左右的比例负担；超支20％以上的部分，由定点门诊负担。这样就出现了病人的报销金额与医院承受额度的矛盾，我们只能按规定控制处方量，加聚了医患之间的矛盾。

2、有的药店存在不对症用药，滥用抗菌素，滥用注射剂，药品价格提高，串换药品的现象；

3、冒名诊治，一是未参加医保人员用已参加医保人员的医疗证诊治，二是已用完本年度最高补偿额后，用他人名字诊治以继续获得补偿；

4、我院2014年度签约人员人均支付54元，超出全部定点机构人均平均值47元的15%。

5、门诊统筹全国未联网，2014年入校的外地大学生，仍无法享用定点报销。

6、大学生门诊统筹的门槛高，按规定每次超出10元以上部分，统筹基金按50％的比例支付。可是，大学生每张处方金额一般在10元以下，根本达不到报销标准，导致很多学生到药店买药，我们的业务量大量下滑。因学生医保政策调整从2014年6月1日开始，我们就以2013年6月—2013年12月与2014年6月—2014年12月作一比较如下表所示：

鉴于上述问题制定如下对策：

1、建议门诊统筹每人经费直接打到医保卡上，当年度剩余金额转到下一年度继续使用，取消学生报销门槛，

2、加强定点门诊签约人员、医务人员的思想教育与培训，强调有病治疗、对症治疗、实事求是的工作原则；

3、建立一套完整的工作制度与程序，特别是奖罚制度的建立。开展入户调查，从签约人员中获取定点门诊开展服务的情况，杜绝某些药店串换药品的现象，使门诊统筹进入良性循环。

4、逐步实现门诊统筹全国联网，在全国信息化程度参差不齐的情况下，可以优先考虑照顾大学生这一弱势群体，使其参保信息尽快到达所录取的院校，开学就能享受医保。

5、必须加强对定点医疗机构定期与不定期的监督与检查，从严查处违规违纪行为。

实行门诊统筹，旨在引导病人就近就医，预防小病不治成大病，扩大医保受益面，有效缓解大病住院的经济负担，致力保障签约职工居民的身体健康。作为定点门诊的工作人员，亲历了门诊统筹探索、实践和发展的全过程，故结合实际工作陈述以上报告，以期抛砖引玉。

作者简介：徐霞，1967.10，女，汉族.职称：主管护师.最高学历：本科，研究方向：护理.