颅内出血患者术后早期肠内营养的合理应用

颅内出血患者术后早期肠内营养的合理应用

肖卫平

肖卫平

湖南省桂阳县中医医院湖南桂阳424400

【摘要】目的：分析和研究颅内出血患者术后早期肠内营养的合理应用。方法：选择2015年1月至2017年7月颅内出血的患者45例，随机分为鼻空肠管组和鼻胃管组，鼻胃管组患者给予普通鼻胃管；鼻空肠管组患者给予鼻空肠置管，比较两组患者术后卒中相关性肺炎的严重程度、达到目标营养量的时间、入住ICU时间及死亡率。结果：鼻空肠管组患者肺部感染（CPIS）评分、达到目标营养量的时间、Icu住院时间均优于鼻胃管组，组间有显著的统计学差异（P<0.05）。但两组之间死亡率相似，组间无显著的统计学差异（P>0.05）。结论：重症颅脑手术患者术后早期行鼻空肠营养能减轻患者卒中相关性肺炎，早日达到目标营养量、缩短入住ICU时间，但对患者死亡率无影响。

【关键词】颅内出血；幽门后营养；卒中相关性肺炎；CPIS评分

颅内出血原因很多，但其结果普遍具有高致残率和死亡率，一般出血量超过30ml，明显高颅压时，保守治疗效果不理想，手术治疗可有效止血并清除血肿，减轻血肿占位效应。但术后患者机体处于高分解代谢状态，容易出现负氮平衡，加上昏迷，影响主动进食[1]。因此，早期行肠内营养已形成共识，但患者卧床，胃肠运动功能差，保护性反射差等因素容易出现反流、微误吸而导致卒中相关性肺炎，影响脱机拔管及在ICU停留时间。我们行早期幽门后营养，可以减少肠内营养的返流误吸，尽早达到目标营养量。现将结果报告如下。

1.资料和方法

1.1一般资料

1.1.1回顾2015年1月至2017年7月间45例行颅内出血患者，所有患者入院时均行头颅CT及胸部CT检查，符合颅内出血诊断，排除入院前存在肺部感染。其中高血压脑出血30例，脑外伤15例。排除标准[2]：合并严重其他器官功能障碍；年龄大于70岁；术后24小时内GCS评分大于10分；有肠内营养禁忌症者；血流动力学不稳定者；原发性低蛋白血症者；术前有营养不良患者。

1.1.2分组将研究对象随机分组，鼻胃管组患者25例，包括男女各为17例和8例；年龄38岁～69岁，平均年龄（55.21±7.53）岁，其GCS评分3-10分，平均为（6.45±1.45）分。鼻空肠管组患者患者20例，包括男女各为13例和7例；年龄35岁～68岁，平均年龄（54.91±7.56）岁，其GCS评分3-10分，平均为（6.35±1.41）分。

两组患者在性别、年龄、昏迷评分等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1一般处理所有患者给予营养脑细胞、降低颅内压、脱水、催醒等常规干预，常规床头抬高30度，所有无机械通气患者行气到内生理盐水湿化．每天125-250ml，机械通气患者常规持续加温加湿，每周进行2次痰液培养及床旁胸片检查，根据痰培养结果及胸片和临床表现选择和调整合适抗生素；建立人工气道使用机械通气，对昏迷大于48小时，GCS评分小于8分患者行气管切开；患者痰液粘稠不易吸出患者行支气管镜检查并吸痰。所有患者24小时后行肠内营养支持。患者死亡或转出ICU视为观察终点。

1.2.2置管方法鼻胃管组患者术后予以普通鼻胃管，根据常规操作置人鼻胃管，术后24小时行肠内营养，量由少逐渐增多，每4小时回抽一次，根据胃潴留量及胃肠道反应，调整泵入速度，直至25Kcal/kg视为达到目标营养量；鼻空肠管组患者，首先行盲探下空肠管置入，12小时后行床旁上腹部平片确认，如果不成功则采用床旁胃镜置入，术后24小时后行肠内营养支持，根据患者胃肠道反应调整泵人速度，直至25Kcal/kg视为达到目标营养量。

1.3评价指标

1.3.1对比两组患者CPIS评分、ICU住院时间、达到目标营养量的时间（即营养量达到25KcaI／kg的时间）、死亡率。

1.3.2临床肺部感染评分采用CPIS评分，包括：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、x线胸片、肺部浸润影的进展情况和病原学培养。最高评分为12分，当≤6分时可以停用抗生素，总分越高，患者肺炎症状越严重。

1.4数据处理

数据采用SPSS20.0软件进行统计学分析，CPIS评分、ICU住院时间、达到目标营养量的时间属于计量资料对比分析采用t检验，以均数±标准差（x±s）表示。死亡率属于计数资料对比分析采用卡方检验，以率（％）表示。P<0.05表示差异有统计学意义。

2．结果

2.1两组患者CPIS评分、ICU住院时间、达到目标营养量的时间比较

鼻空肠管组患者CPIS评分、ICU住院时间、达到目标营养量的时间均优于鼻胃管组，组间有显著的统计学差异（P<0.05）。如表1．

3.讨论

重症脑出血发病率高，当出血量较大，很容易导致颅内压升高和神经功能紊乱，同时使机体处于高应激和高分解代谢状态，出现负氮平衡、免疫功能低下及低蛋白血症，增加临床死亡率和高致残率[3]。

作为神经系统严重并发症之一，胃肠道可发生应激性胃肠黏膜病变，如溃疡和出血，胃肠内毒素和细菌可出现移位和转移，导致患者出现院内感染，在改善患者高分解代谢和高应激状态以及胃肠黏膜的保护，肠内营养非常关键[4]。但在临床上，鼻胃管和鼻空肠管均是肠内营养较为常用的途径，其中，经鼻空肠管进行肠内营养供给，有助于小肠黏膜细胞对营养成分的充分吸收，有助于肠道菌群功能的维持，促进机体对营养物质的良好吸收和代谢。对于入住ICU脑出血术后患者来说，鼻饲时误吸、吸入性肺炎发生率的控制对保障患者安全非常关键，因多数危重脑出血患者在急性期存在胃麻痹或胃动力差的现象，可出现胃内容物反流、腹泻和腹胀等，若经鼻胃管给予肠内营养供给，短时间内营养液输入过多，可发生误吸和反流。而鼻空肠管质地柔韧，其导管尖端可直接到达空肠，可避免肠内营养液对十二指肠和胃部产生的刺激，使其实现精致修复，也不容易引发误吸和反流事件，患者耐受性更好，更能早期达到目标喂养量[5]。

卒中相关性肺炎是指原先无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症，是导致卒中患者死亡和影响功能恢复的最主要并发症之一，其中吞咽功能障碍导致误吸是卒中相关性肺炎的主要原因，因此，通过早期鼻肠营养避免误吸可预防卒中相关性肺炎，这对于卒中患者具有重要的意义。本研究中，鼻胃管组患者给予普通鼻胃管；鼻空肠管组患者给予鼻空肠置管，结果显示，鼻空肠管组患者CPIS评分、ICU住院时间、达到目标营养量的时间均优于鼻胃管组，提示脑出血术后早期鼻空肠置管有助于预防卒中相关性肺炎，缩短患者ICU治疗时间。另外，从患者预后来看，两组患者死亡率相似，说明鼻胃管和鼻空肠管两种肠内营养方式对患者预后无影响。

综上所述，重症颅脑手术患者术后早期行鼻空肠营养能减轻患者卒中相关性肺炎，早日达到目标营养量、缩短入住ICU时间，但对患者死亡率无影响。

参考文献：

[1]中华医学会神经外科学分会．神经外科重症管理专家共识（2013版）[J].中华医学杂志，2013，93（23）：1765-1779．

[2]笱玉兰，吴彪，罗利俊等重症脑卒中病人急性期两种肠内营养方式对比观察[J].肠外与肠内营养，2015，20（6）：353-355

[3]王濯，沈梅芬，吴超等．鼻肠管与鼻胃管在神经外科重症患者中应用效果的Meta分析[J].中国实用护理杂志，2016，31（8）：601-605

[4]关靖宇，熊剑，陈军等鼻胃管与鼻肠管在伴应激性溃疡的重症神经外科患者的联合应用[J].临床军医杂志，2015，40（1）：39-40．

[5]陈国强，刘国荣，王宝军等．预防卒中相关性肺炎的菅饲方法[J].国际脑血管病杂志，2013，21（5）：389-391