应用个案追踪法在护理危重患者安全管理中的效果评价

应用个案追踪法在护理危重患者安全管理中的效果评价

张菁于晓萍何霞陈嵘

武警总队医院新疆乌鲁木齐830091

摘要：[目的]总结个案追踪法在危重患者安全管理的质量评价。[方法]建立追踪管理小组，针对不良事件给予系统性追踪，不良事件的危险程度进行安全分析，并给与针对性处理，对相关性制度进行修改完善或增订，并采取持续性改进。[结果]在护理危重患者安全管理中应用应用追踪法管理不良事件发生率明显降低，护理专业水平得到发展，危重患者得到更好的临床护理，与应用前相比差异有统计学意义（P<0.05）。[结论]在护理危重患者中应用追踪管理法，能有效防范护理安全，降低护理不良事件的发生率，从而让患者得到安全有效的护理保障。

关键词：追踪法；危重患者；护理安全管理；质量；效果

个案追踪是一种关于过程管理的方法学，强调以患者为中心，以患者安全和医疗护理服务质量的持续改进为概念，是一种实用很强的科学和先进管理方法[1-2]。护理质量是评价护理总体服务的重要指标，也是护理管理者关注的焦点，危重患者的护理质量可以反映出一个科室甚至医院的管理水平[3]。我院自2013年5月至2014年6月间在本院危重患者综合质量检查中，应用个案追踪法的基本原理和方法进行护理质量的检查和评估。通过护理部组织，质控护士长、专家组查房护士长、内外科临床护士长共同实施危重患者的安全管理，从个案危重病员的护理质量入手追踪科室在基础护理、专科护理、危重病员护理及安全护理等核心质量管理中的缺陷，实际跟踪督导并持续性改进，提高了危重患者的护理质量，降低了危重患者的护理风险。现将具体做法报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料2013年5月～2014年6月，本院护理部组织23个临床护理单元展开个案追踪护理查房23次，科室分布：外科11次，占48%，内科9次，占39%；重症科室（CCU、ICU）2次，占13%。

1.2方法

1.2.1成立追踪检查小组由护理部主任、助理员、大内外科、非临床总护士长、各质控小组成员、专家组查房成员，共同组成追踪检查护理管理小组。护理组织成员学习追踪方法学的内容及步骤，并对危重患者护理中存在发生率较高的临床指标进行追踪检查，同时对个案事件进行根本性原因分析，并进行持续性改进流程、制度、人力及可控因素的追踪管理及各项问题落实情况分析和改进措施结果。

1.2.2确定追踪危重患者根据不同专科特点，选择具有代表性的危重、疑难患者为追踪对象，住院大于1周，跨科有手术的危重、疑难患者，若无手术、危重，一级护理患者，则关注重点和容易忽视的护理专科问题。每个科室每次确定2名追踪对象。在科室组长指导下，由责任护士整理病历资料，内容包括患者姓名、年龄、诊断、主要病情、治疗、异常化验结果、阳性体征、护理评估情况、实施的护理措施及护理过程中需要讨论和解决的问题等；同时，与患者和家属积极沟通，征得其同意，并在现场做好准备[4]。

1.2.3个案追踪方法①查阅患者病历资料，了解患者在住院期间所执行的护理措施及各项护理记录情况，评估各种护理措施是否符合危重患者的病情变化。②现场提问责任护士，随机提问内容为患者的主要病情、护理诊断、护理问题、护理措施和制定护理措施的依据，患者检查的结果及病情变化的观察重点，患者的行为习惯及情绪状态，患者分级护理的依据及服务标准。提问采用开放式，主要聆听责任护士的回答与患者病情的符合度。③实地查看环境的管理，查看病区急救知识技能培训记录；到患者床边现场评估患者生活自理、病情与护理级别措施的实施情况，查看患者清洁卫生、七防等安全措施、病情观察及巡视情况、有无护理并发症的发生等、基础及专科护理措施落实情况；查看治疗室和病房消毒隔离措施落实情况，以及病房卫生设施和各种操作前后执行手卫生情况，随机查看责任护士进行护理操作时对患者进行身份识别的方式是否符合要求。④查看时与患者或家属进行现场谈话，询问就医过程中在医院各部门是否顺利，有无意见或建议，是否知晓该病区护士长和责任护士，对病区责任护士的工作和病区护理管理工作有何看法；患者或家属对疾病过程、预防知识是否知晓；如果有建议或意见时，是否知晓向上级部门投诉。谈话采用开放式，如果患者病情允许，谈话可在病房内，如不允许，则请家属到医护办公室，做好记录，并及时回应，避免打断家属或患者。⑤做满意度调查分析，对患者和家属进行满意度问卷调查后，现场汇总统计调查结果。对存在问题进行追踪分析及制度整改措施。⑥针对整个督导检查中发现的问题进行根源追踪，了解问题的发生时间、发生后的处理措施，判断采取措施的有效程度，通过问题的追踪评估，确认问题的根源；通过发生问题的原因分析，找到制度流程等环节中的管理、认知等因素，从而提出具体改进建议或措施，对现场立即改进的问题，在1周后再次跟踪，了解改进效果；对现场无法改进的问题，提出合理建议，并依据问题性质24～48h内再次追踪，如此反复，直至解决问题。

1.2.4个案追踪评价方法参考《三级综合医院评审标准（2011年版）》，同时结合本院医护质量考核标准，明确危重病人护理要点，危重患者护理质量追踪检查以尹洁[5]设计的危重病人护理质量督查表的形式记录，主要包括两部分内容。第一部分为检查评价，护理质量督查表共5个维度，24个条目，包括：危重病人患者八知道（病人基本情况、病人医学诊断与既往史、病人饮食、睡眠及排泄、病人的阳性体征及检查结果、病人护理要点、药物作用和不良反应、病人观察要点及常见并发症、病人的康复计划），风险评估及防范（防跌倒、坠床、防烫伤及冻伤、压疮管理、管路管理、查对落实），基础护理（三短、三保持、四无、四及时、六洁），相关知识技能（危重病人管理质量及护理常规、疾病相关知识、仪器设备的使用），护理文书（入院评估、护理计划、护理记录），根据我院质量考核标准确定各维度的分值：危重病人八知道8分，风险评估及防范15分，基础护理30分，相关知识技能32分，护理文书15分，共100分。以3个月为1个阶段，比较各阶段的护理质量得分情况。

1.3统计学方法结果的录入有双人进行并仔细检查，保证录入数据的真实，采用Epidata建立数据库，并用spss17.0软包进行统计学分析，计量资料以均数差（）表示，间组比较采用t检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2结果（见表1）

3讨论

3.1完善个案追踪流程，优化护理服务

医院护理部每月召开个案追踪小组会议、反馈、讨论、分析个案追踪护理查房在应用过程中存在的问题，共同协商讨论，及时调整和纠纷。个案护理查房的应用使护管理者更加注重过程管理、细节管理，可以及时纠正护理人员或管理环节的缺点和不足，提高护理人员工作主动性和积极性，发挥潜能，提高她们解决问题的能力，有助于全面质量管理的实施和人员较好的运用先进的专科技术，使医院各学组规范制度更加科学化、专业化，对于科室整体护理管理而言可使患者减少危险，保障患者安全，促进护理质量的提高，真正体现以患者为中心的优质护理服务内涵。

3.2整合科室资源，推广先进的专科及专项技术

随着医学学科的发展和不断细化，专科护理水平也随之提高，形成了各具特色的专科技术、管理体系。对于涉及不同科室的相关问题，采取护理会诊的方式可以为护理人员提供专科护理资源帮助，如神经内科长期卧床偏瘫患者护理压疮的应用，急诊科抢救室应急预案的实施等。通过责任护士对患者的各项护理活动及沟通，护理专业团队的指导和帮助，患者可获得更舒适的专业护理和个性化的康复计划，护理部可跟踪检测效果，使护理质量与安全管理得到保证。

3.3发挥学组护理骨干价值，转变管理者的管理理念

在个案追踪护理查房的过程中，护理骨干发挥了重要作用。她们有效推进专科及专项护理技术落实，既锻炼了自身能力，又解决了患者全面专项的护理需求。护理骨干专业知识扎实，临床经验丰富，护理技能娴熟，起到传、帮、带、教的作用；在个案追中积极配合；认真参与研究；在制定整改措施时学会运用循证方法对需要采取的措施寻找依据；关注患者的个体需要，为患者解决专科及专项护理技术疑难问题，将护理服务以技术形式应用于患者，得到同行与患者充分认可。与传统的结构式检查比较，以病人为中心的个案追踪检查有多方面的优越性，通过个案追踪检查法在我院危重病人管理中的应用，使护理质量得分明显提高。追踪法更注重的是质量持续改进，此方法运用于护理管理中，可发现护理存在的安全隐患，分析原因并改进完善，达到护理质量、增强病人的安全、减少不良事件的发生。

参考文献：

[1]刘庭芳.中国医院评审评价追踪方法学操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：11.

[2]李玲玲，杜春玲，王学梅等.追踪方法在内科个案护理查房中的应用[J].护士进修杂志，2013，28（1）：50-52

[3]周芬芳，沈月秀，朱亚敏.实施等级评审标准规范护理质量管理[J].护理与康复，2013，12（3）：267-268

[4]张爱琴，葛婧，刘雨甜.应用个案追踪法实施危重患者综合护理质量评价的效果[J].中国护理管理，2014，（4）：158-160

[5]尹洁.追踪方法学在危重病人护理管理中的应用探讨[J].太原：山西医科大学，2014：1