82例腮腺浅叶良性肿瘤区域性切除临床观察

82例腮腺浅叶良性肿瘤区域性切除临床观察

金杯顾卫燕施更生

金杯顾卫燕施更生（浙江省台州医院浙江临海317000）

【摘要】目的探讨区域性切除术在治疗腮腺良性肿瘤中的效果。方法对2006年12月～2009年12月本院收治的82例腮腺浅叶良性肿瘤（肿瘤直径<3.0cm）采用区域性切除术治疗。术后对肿瘤的复发、术后并发症的发生等观察。结果82例患者术后随访2～5年肿瘤无复发，术后并发症不明显，治疗效果好。结论对于体积较小的腮腺浅叶良性肿瘤（直径<3.0cm），区域性切除术具有肿瘤复发率小，能保存腮腺功能，术后并发症少等特点，是一种较好的腮腺浅叶肿瘤手术方式。

【关键词】腮腺良性肿瘤区域性切除

【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）18-0099-01

腮腺肿瘤以发生在腮腺浅叶的良性肿瘤居多，传统的手术方式是腮腺浅叶及肿瘤切除加面神经解剖术。该手术方式有术区暴露充分，肿瘤切除彻底，术后复发率低等优点，但也存在面神经损伤、腺体功能缺失等不足。90年代后期国内学者开始尝试区域性切除术治疗腮腺浅叶良性肿瘤，随着该术式病例的积累及远期疗效观察，越来越被大多数学者所认可。我科2006年12月～2009年12月对82例腮腺浅叶良性肿瘤的患者采用区域性切除术，经过术后2～5年的随访，取得较好效果。

1资料与方法

1.1一般资料

2006年12月～2009年12月在浙江省台州医院治疗的腮腺良性肿瘤患者82例，男性患者45例，女性患者37例，年龄28岁～76岁，平均年龄51岁；腮腺多形性腺瘤36例，腺淋巴瘤30例，肌上皮瘤7例，基底细胞腺瘤9例。所有患者术前B超或CT确定为腮腺浅叶肿瘤，肿瘤直径<3.0cm，术中冰冻切片和术后常规病理结果证实为良性肿瘤。

1.2治疗方法

所有患者手术均在全麻下进行。12例年轻患者采用类“N”形的腮腺美容手术切口。即在耳轮脚根部切开沿耳屏游离缘向下绕过耳垂，沿耳垂后沟至耳廓后沟外耳道水平线位置60度角斜向后下拐入颈部发迹内0.5cm，在发迹内向下延伸0.5～1.0cm。其他患者均采用传统的“S”形切口，长度以术中暴露肿瘤界外1.0cm即可，切至腮腺咬肌筋膜深面翻瓣，暴露术区肿块及腺体。腮腺肿块位于耳垂、颌后区、下颌角下区的，采用改良式“S”形切口和类“N”形美容切口，沿二腹肌后腹和胸锁乳肌上端寻到乳突，在乳突前内侧与茎突之间分离腮腺组织，找到面神经的总干后向前方追踪解剖其分支，解剖面神经的颈面干及其部分分支，在神经的表面将肿瘤与其周围1.0cm的腺体组织一并切除。上述方法均保留腮腺导管，术中发现肿瘤距腮腺咬肌筋膜较近没有足够安全距离，切除部分腮腺咬肌筋膜，结扎腮腺残端，腮腺咬肌筋膜覆盖创面，内置负压引流管后缝合创口。负压引流管放置3～4天后拔除，改为加压包扎5～7天，术后常规使用抗生素3天。

2结果

82例患者创口术后均一期愈合。2例耳屏前腮腺肿瘤患者出现暂时性面瘫症状，为颊支损伤，表现为患侧鼻唇沟变浅，给予甲钴安胶囊等营养神经药物，用药1～2月后面瘫症状消失，无永久性面瘫症状。3例患者出现Frey综合征，患者进食时腮腺区出现流汗、潮红、局部皮肤发热等症状，患者诉生活工作无明显影响故未行进一步治疗。所有患者腮腺区未见明显塌陷，腮腺功能恢复良好，导管口挤压见清亮分泌液流出。术后2～5年复查未见肿瘤复发。

3讨论

腮腺肿瘤中良性肿瘤约占75%，80%以上的腮腺肿瘤发生在腮腺浅叶，病理分型以多形性腺瘤和腺淋巴瘤最为常见，手术切除为主要治疗方法[1]。本文研究病例中两者约占80.49%（66/82例）。传统经典的手术方式为切除腮腺整个浅叶及肿瘤，解剖面神经分支。该术式基于腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤的多中心理论基础，在临床上运用时间长，适应范围广且术后切除肿瘤彻底复发概率低。随着研究的深入该理论权威受到越来越多的挑战。俞光岩等[2]通过腮腺腺体PCNA免疫组化研究发现肿瘤边界外0.628cm腺体组织阳性率与正常腺体无显著性差异。温玉明等[3]对25例多形性腺瘤病理研究发现肿瘤细胞在包膜外浸润局限在瘤体包膜外0.08～0.29mm，肿瘤外1.0cm切除可以达到根治的目的。加上手术技巧的提升，外科医生尝试区域性切除腮腺浅叶良性肿瘤的报道也越来越多。Witt[4]研究认为对于直径<4.0cm的腮腺多形性腺瘤，行腮腺部分浅叶切除与腮腺浅叶切除术对于术后复发率无统计学意义。王涛[6]对34例腮腺良性肿瘤患者采用区域性切除术，结合术后各项数据认为该术式可作为体积较小的腮腺浅叶良性肿瘤的的首选方式。本文对82例腮腺浅叶良性肿瘤患者采用区域性手术切除，术后病理报告标本各切缘阴性，术后随访也未见肿瘤复发，可见区域性手术切除的安全距离是足够的。对于肿瘤位于腮腺深叶，肿瘤直径较大的浅叶肿瘤或与腮腺咬肌筋膜粘连明显的肿瘤因未能保证足够的安全距离，不宜行区域性切除。

传统经典术式需结扎腮腺导管，术后配合局部加压包扎和口服药物治疗促使余留腺体组织萎缩丧失功能。腮腺颊支与腮腺导管的位置相对固定，神经位于导管浅面的临床解剖特点为面神经解剖同时保留腮腺导管提供理论基础。郑光勇[6]等对大鼠行切除腮腺部分腺体保留导管的研究发现残留腺体凋亡后再生，腺体功能基本上能恢复。区域性切除术只切除肿瘤及肿瘤边界外1.0cm腺体组织，保留了部分腮腺浅叶腺体和导管，导管的保留与畅通为腺体功能的恢复提供必备条件。随着微创、功能性外科理念的临床深入，保留腮腺功能的优点更显重要。其有利于维护口腔微环境的稳定，减少细菌感染，减少牙体龋损。较少的组织切除量，保留腺体的代偿性再生同时减少术后术区塌陷，美容手术切口疤痕的隐蔽等提高患者术后生活质量。我院82例患者术后3月复查挤压腮腺腺体导管口可见清亮唾液流出，未有患者诉口干等不适症状，体表切口疤痕不明显。

传统术式结扎腮腺导管，残留腺体分泌唾液无法排出导致部分患者术区积液或者涎瘘，常通过负压引流、加压包扎、术区抽吸等治疗。黄文等[7]曾报道区域性手术切除术后残留腺体较多，术后涎瘘或积液较多，术后需要给予阿托品药物抑制腺体分泌加术区加压包扎。目前大多数学者认为残留浅叶腺体断端结扎后，分泌的唾液可以通过其他分支小导管逐渐汇入导管引流到口内，术区积液或者涎瘘发生率大大较低[1,5]。82例患者术后未出现涎瘘或者积液，与大多数学者的报道相符。

面神经的损伤是腮腺肿瘤患者最为关注的并发症之一，尤其是对美观要求较高的年轻患者。本研究中类“N”形切口，寻找位置恒定的面神经主干，“S”切口也只是选取其中传统长度一段以能够暴露肿瘤周围1.0cm腺体组织即可。区域性切除术仅涉及距离肿瘤较近的神经解剖，对其他分支神经或者总干的解剖暴露及牵拉少，术后面神经损伤面瘫发生率明显减低[8,9]。本研究中发生3例（3.65%）面神经损伤症状，给予营养神经用药后面瘫症状消失。区域性切除术中保留耳大神经，必要时候也仅切除耳大神经分布于腺体的前分支，减少患者术后耳垂区麻木感。

Frey综合征又称耳颞神经综合征，其病因主要为切断的耳颞神经和原支配腮腺分泌功能的副交感神经纤维再生时，与被切断的原支配汗腺和皮下血管的交感神经末梢发生错位连接愈合。咀嚼刺激时引起交感神经兴奋，同时面部潮红和出汗[10]。腮腺咬肌筋膜是一层致密的结缔组织病瓣膜，区域性切除采用筋膜深面翻瓣，出血较筋膜浅面翻瓣多，可通过电刀电凝止血保障术区良好术野。摘除肿瘤及腺体后用该层筋膜覆盖创口，严密缝合，阻断分布于腮腺和汗腺的神经纤维之间的迷走再生，可有效的预防Frey综合征的发生。相比较其他生物材料，腮腺咬肌筋膜不增加患者经济负担，不排异、减少感染发生等优点。

总之对于体积较小的腮腺浅叶良性肿瘤采用区域性手术切除治疗，在不增加肿瘤术后复发率的基础上，具有手术时间短、面神经损伤小、保存一定的腮腺功能等优点。临床上可以作为腮腺浅叶较小良性肿瘤的首选方式。

参考文献

[1]马大权．腮腺肿瘤治疗探讨[J]．中华口腔医学杂志，2003,98,(2):151-152．

[2]俞光岩，马大权，高岩，等．涎腺肿瘤的基础与临床研究[J]．北京大学学报（医学版）．2008,40(1):7-9．

[3]温玉明，陈润良，王晶美．腮腺多形性腺瘤切除范围的病理依据[J]．华西口腔医学杂志，2003,21（5）:227-229．

[4]WittRL．Thesignificanceofthemafgininparotidsurgeryforpleomorphicadenoma.Laryngoscope．2002,112(12):2141．

[5]王涛．区域性腮腺切除术治疗腮腺浅叶良性肿瘤的疗效观察[J]．实用临床医学，2010，11（9）：84-86．

[6]郑光勇．腮腺部分切除保留导管的术后剩余腺体变化的体视学研究[J]．华西口腔医学杂志，1998,16（1）:18．

[7]黄文，唐柳云，熊颖铭，等．34例腮腺良性肿瘤区域性切除临床观察[J]．华夏医学，1998，11（2）:22．

[8]WittRL．Facialnervefunctionafterpartialsuperficialparotidectomy:an11-yearsreview(1987—1997)[J]．OtolaryngolHeadNeakSurg,1999,121(3):210-213．

[9]欧新荣，刘蜀凡．腮腺手术与面神经主要分支损伤[J]．临床口腔医学杂志，2001，17（3）：189-190．

[10]邱蔚六，张震康，张志愿，等.口腔颌面外科学第6版[M]．北京，人民卫生出版社，2009：371-372．