临床护理记录缺陷分析与管理对策

临床护理记录缺陷分析与管理对策

高邦莲

高邦莲

湖北省咸宁市嘉鱼县官桥镇卫生院，湖北嘉鱼437200

【摘要】临床护理记录是医疗病历中不可缺少的重要组成部分，是对病人客观症状的观察、治疗、护理的原始记录，是具有法律效应的重要文件。为切实执行《病历书写基本规范》的要求，通过对护理记录写作质量的检查，分析写作中存在的问题与成因，探讨管理对策。提出：加强护理人员的法制观念，从多方面教育护理人员充分认识到护理记录在医疗纠纷举证、证明中的重要作用。规范医疗护理行为，提高护理人员写作的能力及对护理记录的准确性、及时性、客观性、真实性的主动负责精神和自觉维护意识。

【关键词】护理记录；书写；管理对策

1资料与方法

检查者随机从病案室抽取不同地区5所三级甲等医院(2所精神病院、3所综合性医院)死亡病历20份，治愈出院的病历80份。按照《病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》的有关规定，作为检查的标准，检查后及时反馈各医院。

2临床护理记录缺陷分析

护理记录是衡量护士工作好坏、责任心强弱和技术水平的主要依据，通过护理记录就可以查找医疗护理服务过程中的缺陷。因此，在《病历书写基本规范》中，不仅要求字迹清晰，表达准确，语言通畅，标点正确，同时要求病历书写应当准确、及时、客观、真实。护理病历要能及时动态反映病人病情变化，这样有利于对病情的动态分析和协助医师对疾病的诊断，具有一定的临床价值。

2．1临床护理记录准确性缺陷：护理记录的准确性要求护理记录的内容符合患者住院期间诊疗护理的实际过程。叙述应详细，字迹清晰不涂改，对执行医嘱的记录应能准确理解医嘱的内涵。如一位精神病人因发烧咳嗽医嘱为“青霉素800万u静脉滴注gd”，而护理记录为“青霉素800万u静脉注射Bid”，检查者发现执行医嘱后签名时，注射在前，皮试时间在后，颠倒了医疗过程的前后顺序。又如，护士执行1位病人“持续导尿”医嘱后，护理记录单上只简单记录为“留置尿管”字样没有具体尿量的记录及病人需留置尿管的原因。再如1位抢救病人的护理记录，是在病人死后2h补写的，因回顾性记录，记录单上的抢救时间与医嘱时间不符，引起病人家属的疑议而发生纠纷。这种没有按照诊疗护理的规范和常规进行的记录，一旦出现病人家属不满而投诉时，势必造成了纠纷处理的难度和护理工作的被动。

2．2临床护理记录的及时性缺陷：检查中发现，一般患者的护理记录，从记录的时间与频率上基本上能满足《条例》与《病历书写基本规范》的要求。但在抢救重症患者的时候，因繁忙或疏忽而未能及时记录，不仅不能全面准确地反映医护人员对病人抢救与诊疗护理的全过程，而且还有部分医嘱“未执行的嫌疑”。从法律意义上讲，如果未将客观观察到的生命体征及病情变化以及药物治疗、护理操作等情况做出及时正确的书面记录，不论护士是否完成操作，都意味着未曾进行此项工作。如果护士不能通过书面的记录来表达已执行的一系列措施，则在发生医疗纠纷时，会失去主动[1]。

2．3临床护理记录客观性缺陷：护理记录的客观性要求护士在书写护理记录时，要在对患者病情进行观察的基础之上，客观反映患者疾病发生、发展与诊疗护理整个过程，并且要有连续性。如1位精神病人因食物中毒而死亡，在护理记录中只描述了当时抢救的过程，而病人死亡前的发病情况、客观症状、护理问题在护理记录中却没有反映出来，阅读后有一种病人突然死亡的感觉，其实这位病人是发病两天后死亡的。

2．4临床护理记录真实性缺陷：病案是决定民事法律关系的一种重要依据，而护理记录则是病案中重要的信息载体，其真实性理应重视。但在检查中发现对护理记录的作用缺乏全面的了解和认识，而导致不同程度存在着护理记录失真现象。如1位神经外科病人因交通事故造成脑干出血，病人昏迷达3d之久，护理记录单上却显示出给病人做心理疏导每天一次。表现在没有客观地反映患者病情的发展与诊疗护理的过程，阅后让人有一种应付公事的感觉。再如检查中还发现有的记录全部重新抄写，出现了1个人的笔迹完成全部的护理记录情况。病案因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用价值。

3临床护理记录缺陷产生的原因分析与管理对策

3．1护理人员淡薄的法制观念亟待加强：《医疗事故处理条例》的实施，举证倒置的实行，医护人员的风险越来越大，在医疗事故争议中，病历成为医患双方关注的焦点，也是判定责任的重要依据之一。因此，加强护理人员的法律意识，学会收集证据和利用证据，对保护护理记录的准确性、客观性、真实性显得尤为重要。护理管理者针对目前存在的问题，从法律的角度有的放矢地对护理人员进行教育，使感性认识逐步上升为理性认识，要反复学习《医疗事故处理条例》及相关文件，对《条例》中的重点内容和要求的精髓要吃深吃透，使护理行为不仅符合道德规范，同时也符合法律规范。

3．2立足目标、着眼环节、逐级考核、层层把关：护理管理者按照《病历书写基本规范》的要求，应重新修改和调整护理记录考核标准和细则，把质量监督的重点放在具体的护理工作环节上，要从护理记录的形成过程抓起。对实习的护理人员、试用期的护理人员书写的护理记录，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签名[2]。病案室是病案的回归地，也是护理记录质量检查的最终环节，对归档的病案可指定专门人员逐一复查，及时纠正相关缺陷，严把入库关可减少带病归档。

3．3把护理规范和常规切实落实到位：护理队伍是医院质量控制中的最大领域，我们在上述提到的缺陷大部分与不能够准确执行护理常规和规章制度有关，因此必须加大常规制度贯彻执行的力度，防患于未然。以护理规范、常规，指导、规范护理行为，护理人员在执业活动中必须严格遵守，认真执行[3]。从临床护理记录缺陷中，我们清楚地看到了这方面还存在着较大的差距。护士必须加强业务学习，熟悉和掌握护理规范和护理常规，并在实践活动中严格遵循。

总之，规范护理病历书写是加强医院管理，提高医疗护理质量的重大举措。在实践中，应注意培养和训练护理人员善于收集和利用证据的能力，不断加强护理人员对临床护理记录重要性的认识，逐步提高护理记录的水平，以保证护理质量，防范医疗纠纷。

【参考文献】

[1]庄小萍．对危重患者护理记录法律相关问题认识的调查分析[J]．中国医院管理，2013，23(5)：41．

[2]卫生部医政司．《医疗事故处理条例》及配套文件汇编．北京：中国法制出版社，2015：44～54．

[3]卫医发[2012]10号关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知．2～4．