非体外与体外循环冠状动脉搭桥术临床疗效分析

非体外与体外循环冠状动脉搭桥术临床疗效分析

王正飞刘春明陈长城周其文丁军

王正飞刘春明陈长城周其文丁军(河南弘大心血管病医院河南郑州450000)

【摘要】目的比较非体外循环冠状动脉搭桥术(on-PumpCABG,on-pump)和体外循环冠状动脉搭桥术(off-pumpCABG,off-pump)的临床疗效。方法收集2009年9月～2012年7月间我院行冠状动脉旁路移植术(CABG)118例的临床资料，依据不同的手术方式分为on-pump组和off-pump组，对其术后临床资料及并发症发生情况进行对比分析。结果两组患者术后off-pump组发生并发症3例，住院死亡1例，呼吸机使用时间平均6小时，ICU住院时间平均1.5天；on-pump组并发症20例，住院死亡5例，呼吸机使用时间平均18小时，ICU住院时间平均3.6天。结论非体外与体外循环冠状动脉搭桥术在再血管化的应用上无差别，但非体外并发症发生和死亡率比体外循环患者低，ICU住院时间短。

【关键词】冠状动脉搭桥术体外非体外并发症

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）19-0072-02

冠状动脉搭桥术能够改善心肌缺血、解除或缓解心绞痛症状、防止心肌梗塞，提高生活质量，延长寿命。常规体外循环下冠状动脉搭桥(CABG)是治疗冠心病心肌缺血十分有效的手段之一，其效果已经得到临床30多年的验证，但由于低温、心肺转流非生理状态心脏停搏后施术，产生大量的氧自由基引起缺血,再灌注损伤，可严重影响术后心功能的恢复。非体外循环下冠状动脉搭桥（off-pump）手术避免了CPB，不阻断主动脉，心脏不停跳，避免了心肌缺血、缺氧和再灌注损伤，对心功能的影响较小，越来越多被临床应用。

1资料与方法

1.1一般资料筛选2009年7月-2012年6月冠状动脉搭桥术患者118例，男79例，女39例；年龄45-78岁，平均年龄61.8岁；确诊为心肌梗死45例，合并高血压76例，糖尿病23例，脑梗塞3例，射血分数(EF)<0.50者18例，左主干病变25例，3支病变85例，按术中采用不同的手术方式将118例患者分为两组：off-pump组59例和on-pump组59例。除两组患者间射血分数、室壁瘤差异有统计学意义，其余资料差异无统计学意义。

1.2方法两组均以静脉复合全身麻醉，气管内插管，标准胸骨正中切口下进行手术，心脏跳动下常规游离左乳内动脉，个别游离右乳内动脉，大隐静脉或桡动脉。用7-0Prolene线连续缝合远端吻合口，心脏跳动下完成5-0Prolene线连续近端吻合口。

On-pump组探查升主动脉是否合并钙化及钙化程度。全身肝素化(3mg／kg)，升主动脉插管，右心房插腔房管，主动脉根部插灌注和左心引流管。采用间歇性冷血高钾灌注、经桥灌注或冠状静脉窦逆灌等方法进行心肌保护。

off-pump组，做好体外循环的准备(干备、湿备)。静脉注射肝素lmg／kg，切开心包后先将左乳内动脉与前降支动脉吻合，再在心底部心包膜上缝牵引线并套硅胶套管牵拉心脏，使心脏向右上旋转，冠脉固定器固定血管，术中用吹入CO2气体的方法显露手术视野，冠脉分流栓不间断靶血管供血心肌保护。

1.3统计学分析计量资料用均数±标准差（x-±s)表示，统计学方法采用t检验；计数资料用x2检验，数据使用SPSS13.0统计软件包进行统计分析，P<0.05差异为有统计学意义。

2结果

术后off-pum组辅助呼吸时间、心电监护时间、术后死亡率、血管活性药物应用、输血量和并发症的发生率均较pon-pump组低(P＜0.05)。两组患者术后低心排血量、心房纤颤对比差别有统计学意义(P＜0.05)。

注：两组术后临床结果及并发症对比P＜0.05

3讨论

体外循环冠状动脉搭桥术是心外科常规手术方式，由于术中操作方便，血管吻合确切，安全性高，手术效果好，可达到完全再血管化目的，目前己广泛应用于临床。然而，传统的CPB由于存在阻断主动脉，低温，心肺转流，血液稀释，缺血，缺氧，心肌以无氧代谢为主，消耗大量的高能磷酸盐，同时使糖原消失，线粒体肿胀破裂，以致心肌水肿，细胞内酸中毒等；复跳后产生大量的氧自由基引起缺血,再灌注损伤等不利因素，可能导致肾功能不全、肺损伤、凝血机制障碍和全身炎性反应等，可出现严重的心肌损害，影响术后心功能的恢复。

CPB期间非生理性灌注造成的组织缺血再灌注损伤，循环管道等异物与血液接触、肝素-鱼精蛋白复合物形成等诱发的全身补体系统的激活、白细胞和内皮细胞的激活、炎性因子释放，造成体外循环术后炎症反应。这种“级联”反应在激活的中性白细胞释放和靶器官功能障碍时达到高潮下[1,2]，以肠道为主的内脏器官屏障功能削弱导致的内毒素释放入血[3]。肺毛细血管因受炎症因子和毒素损伤使通透性增加，血浆丢失，间质水肿，引起肺呼吸功能的损害，造成通气血流比失调，降低肺的顺应性，术后容易发生并发症。CPB期间和手术后的血液丢失，血液凝血系统和纤溶系统系统的破坏，对脑循环、肝、肾灌注的减少，都可能引起肺部并发症发生。研究证实[4]，off-pump能有效地减少术后严重并发症，减少IABP的使用、呼吸机使用、血液透析及住院时间，尤其适用于高龄、高危患者。本组off-pump组低心排血量、长时使用呼吸机等并发症的发生率都明显降低，死亡率降低。

Off-pump避免了CPB，由于不阻断主动脉，心脏不停跳，术中应用冠脉分流栓提供持续远端靶血管血供，缺血再灌注局限于被移植的冠状动脉和手术中心脏稳定器所造成的损伤，而这种组织损伤在外科手术中只是局部的，因而避免了心肌缺血、缺氧和再灌注损伤，避免或减轻术后炎症反应，减少了肺的充血水肿，明显改善了肺功能，因而，患者可以尽早拔除气管内插管。off-pump组患者手术后呼吸机辅助时间明显缩短，手术后呼吸系统并发症也明显减少，二次气管内插管的可能性明显降低，同时极大降低了对心功能的影响。我们的临床资料中分析两组患者低心排血量、心房纤颤的发生率均有差别，这正可能与On-pump手术造成的整个缺血与off-pump的局部缺血也有关。

近年来，由于手术器械和手术技巧的提高，特别是冠状动脉固定器的不断更新与完善，冠脉分流栓的应用，使off-pump的应用比例逐渐上升，OPCAB的绝对禁忌证几乎不存在，除非心源性休克或心跳停止，不能耐受冠脉显露和吻合[5]。off-pump手术在改善血运方面与on-pump有着相同的效果，但仍有一部分患者在术中转为CPB下完成心肌再血管化，有较高死亡率，主要取决于手术医生对于手术适应症及外科技术的掌握[6，7]，所以在我们的临床资料中排除了这部分患者，以客观地评价两种术式的优缺点。

Off-pump特别适用于有CABG史、糖尿病老年、肺病、肾功能不全等患者，它可减少手术的并发症，提高手术的成功率。不过还没有一种外科手术适应范围达100％的，尽管off-pumpCABG手术有很多优点，但对严重的3支血管病变和左主干病变、严重左心室肥大、室壁瘤形成、瓣膜病变、弥漫性冠状动脉粥样硬化、心肌内冠状动脉等患者目前宜适合于体外循环下施术。随着手术技术提高，off-pumpCABG可能手术适应症更广，由于受样本量限制，还有待于大样本量进一步分析。

参考文献

[1]BoneRC．Towardatheoryregardingthepathogenesisofthesystemicinflammatoryresponsesyndrome：whatwedoanddonotknowaboutcytokineregulation.[J]CritCareMed，1996，24(1)：163-172．

[2]BoyleEM，Jr，PohlmanTH，JohnsonMC，eta1．Endothelialcellinjuryincardiovascularsurgery：thesystemicinflammatoryresponse.[J]AnnThoracSurg，1997，63(I)：277-284．

[3]VerrierED，MorganEN．EndothelialresponsetocardiopulmonarybypassSurgery.[J]AnnThoracSurg，1998，66(5)：Suppl，517-19；discussion，525-28.

[4]胡盛寿，郑哲，周玉燕,等.常规与非体外循环冠状动脉旁路移植术治冠状动脉多支病变的对比分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2000，7(4)：221-224.

[5]高长青．心脏不停跳非体外循环冠状动脉旁路移植术的进展[J].中国胸心血管外科临床杂志，2003，10(2)：124-127.

[6]FrankWjCo-ChairJ，LouisR，eta1．ComparingOn—PumpandOff-PumpCoronaryArteryBypassGrating.[J]Circulation．2005，111：2858-2864.

[7]穆军升，张健群，黄方炯,等．体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2006，13(2)：126-128.