老年性急性阑尾炎的诊治体会

老年性急性阑尾炎的诊治体会

刘志雄

刘志雄（会宁县人民医院甘肃会宁730700）

【摘要】目的：探讨老年性急性阑尾炎的正确诊断方法和合理治疗。方法：回顾性分析选择30例老年性急性阑尾炎患者的完整病例资料。结果：老年人急性阑尾炎的临床表现多不典型，老年人急性阑尾炎起病急、发展快、阑尾穿孔率高。但右下腹固定压痛仍是老年急性阑尾炎诊断的一项重要指标；结论：老年性急性阑尾炎误诊和误治率较高；早期诊断及早期手术仍是治疗老年急性阑尾炎成功的首选。

【关键词】急性阑尾炎老年诊断治疗

【中图分类号】R经验交流【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）05-0341-01

急性阑尾炎是外科临床常见病多发病,其中老年急性阑尾炎约占4%。老年急性阑尾炎临床表现不典型,初期极易误诊漏诊,后期常因未能及时诊断治疗,并发阑尾穿孔,急性弥漫性化脓性腹膜炎,甚至败血症、休克或者加重原有心肺脑等系统基础疾病而导致死亡。因此,全面准确地认识老年急性阑尾炎患者临床特点,对老年急性阑尾炎的及时诊断和正确治疗具有重要意义。随着人民生活和健康水平的提高，国人寿命明显延长，我国进入老龄化社会，老年人作为一个特殊群体，由于自身的生理及病理变化，其疾病的发生发展及转归有其自身的特点。老年性急性阑尾炎是临床上老年人常见的外科急腹症，由于老年人自身的生理病理特点，临床表现多不典型，常易延误诊断与治疗。近年来，患急性阑尾炎的老年人逐渐增多，约占病例总数的2%—4%，在老年人急腹症中占8%左右。本文旨在分析老年急性阑尾炎患者正确诊断与合理治疗分析。

1资料与方法

1.1一般资料：选择我院普外科2007年6月-2010年6月收治老年性急性阑尾炎患者30例，其中男性18例，女性12例，年龄58-82(平均68.9)岁。发病时间8h-11d。23例以腹痛为主要临床表现，占76.7％；12例表现为转移性右下腹痛，占40.0％；恶心无呕吐的13例，占43.3％；恶心呕吐的9例，占30.0％；典型有转移性右下腹疼痛并有右下腹固定压痛者的11例，占36.7％；阑尾坏疽穿孔有腹膜炎症状的11例，占36.7％。

1.2辅助检查：①体温：人院时体温正常的18例，占60.0％；38°C以上的10例，占33.3％；39-40℃的2例，占l3.3％。②血常规血WBC计数(10.0-20.0)×109/L的12例，占40.0％；WBC计数>20.0×109/L以上的4例，占13.3％。③尿常规示：尿糖阳性的4例，占13.3％。④心电图：异常心电图心律失常及ST-T异常改变的4例，占13.3％。⑤胸片示：肺纹理增粗的16例，占53.3％。

l.3是否有合并症：术前合并其他疾病的16例，占53.3％；其中高血压的6例，心脏病的6例，呼吸系统疾病的2例，糖尿病的2例。

2结果

手术治疗的25例，占83.3％；非手术治疗的5例，占16.7％。治愈的28例，占93.3％；死亡的1例，占6.7％，原因为败血症、全身衰竭。术后并发切口感染的2例，占6.7％；肺部感染的6例，占20.0％；泌尿系感染的2例，占6.7％；心功能不全的4例，占l3.3％。

3手术治疗方法

在短时间的术前准备中，主要是做好心、肺等重要脏器的检查和必要的治疗。对病情较重、合并症多的病人，应重视选择可靠的麻醉和监测;同时注意纠正电解质及酸碱平衡紊乱。手术仍以阑尾切除术为主，遇到阑尾穿孔并发阑尾脓肿、腹膜炎体征明显者，仅行阑尾脓肿引流即可。手术要做到准、快、轻，手术时间应尽可能缩短，以降低术中危险性。

4讨论

老年人患急性阑尾炎后，其症状不像青少年那样明显，患者和家属往往会误以为是小毛病而延误治疗良机。不少老人患有慢性疾病，手术的危险性较大，所以，老年人急性阑尾炎应被视为一种严重的疾病，必须及早诊断、及时治疗。老年人患急性阑尾炎与老人的全身健康状况和阑尾的解剖生理特点有关。阑尾是一个短而细的管状器官，管腔直径约0.5厘米。随着年龄的增长，阑尾管腔逐渐变窄，到了老年，管腔直径只有0.2厘米，因而容易发生阻塞。加之老年人肠蠕动明显减弱，食物残渣容易进入阑尾腔内形成阑尾粪石。据统计，在老年急性阑尾炎患者中，有1/3在阑尾腔内发现了粪石。在阑尾腔的入口处，有一扇只出不进的“门”，称为阑盲瓣。人到了老年，这扇门会退化萎缩，以致关闭不全，粪便、未消化食物、寄生虫等很容易进入阑尾腔，引起阻塞，造成阑尾局部组织缺血和坏死，更有利于细菌侵入。阑尾与结肠相通，在正常情况下，阑尾腔内存在许多细菌，如大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌等。人到老年，由于免疫系统功能减退，局部组织防御能力减弱，再加上阑尾腔阻塞等因素，使粘膜的完整性受损，细菌就会直接侵入阑尾，引起急性阑尾炎。

老年人一旦得了急性阑尾炎，一般表现如下：腹痛急性阑尾炎的早期症状主要是右下腹痛，而老年患者仅部分人出现这一特征，大多数人表现为腹部不适、腹胀、腹部隐痛、便秘等，早期容易被忽视。压痛急性阑尾炎患者右下腹应有明显的压痛，而老年人由于腹壁肌肉萎缩或脂肪层过厚，腹部压痛不明显。发热是阑尾发炎后机体抵抗病原微生物入侵的反应，而老年人因整个机体的反应能力降低，发病后即使发热，也以低热居多，甚至不发热，血常规检查白细胞总数也可不升高。老年人的血管大多已硬化，血液供应不足，而阑尾是一个退化的器官，其局部淋巴结产生的免疫球蛋白减少，所以阑尾发炎后发生坏疽穿孔的机会增多。腹膜炎是阑尾穿孔后病菌在腹腔内扩散所致。老年人免疫功能减退，消除炎症能力较差，故阑尾穿孔后容易并发弥漫性腹膜炎。此时病情已非常危重，不及时处理，死亡率很高。老年人急性阑尾炎虽是一种严重的急腹症，但如能得到重视，患者、家属能与医务人员密切配合，则完全可以化险为夷。

5结论

人体进入老年期，各重要脏器在形态及功能方面均发生一定得退变，机体的代偿能力和适应能力低下，致使老年人急性阑尾炎易漏诊或误诊。

老年人急性阑尾炎特点：①临床表现不一。老年人反应迟钝，对疼痛敏感性差，其病理改变程度和临床表现不成比例。有实验表明，老年人神经元突触减少，甚至消失，突触结构变形，中枢神经元传递机制及周围神经的冲动传导速度都明显减慢;再加之腹肌萎缩，故老年人急性阑尾炎临床表现较轻，不能真实反映疾病的严重程度。国外有文献报道老年人急性阑尾炎仅35%的病人出现转移性右下腹痛。②病情变化迅速。老年人各脏器退行性变，脏器本身动脉硬化，各种屏障功能明显减弱，免疫功能低下，阑尾充血水肿后，血运明显受影响，易造成坏疽、穿孔。③并发症多。老年人各脏器退行性变后，在严重感染的影响下，并发症多。本组有1例术后肺部感染，住站3周后以后才恢复。④易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。老年人体液总量较青壮年为少，细胞外液增加，细胞内液减少，而细胞外液电解质正常。患病后大量液体渗出以及由胃肠道损失，使机体迅速脱水、电解质紊乱，即可发生酸碱平衡紊乱。加之对药物耐受性差，麻醉的耐受力低，控制调整甚为小心。老年人急性阑尾炎诊治中的几个问题：①对其诊断除详细询问病史及必要的辅助检查外，腹部检查尤为重要，通常需反复腹部体检，对诊断和手术时机选择均有帮助。②术前准备和检查。术前除对急性阑尾炎本身有明确认识外，对合并症的存在与否应充分了解，这对手术和麻醉的耐受性的估计，对预测术后可能出现的问题是很有必要的。术前应用针对性强、毒性低的抗生素(头孢类加甲硝唑)，使患者血内抗生素术前达到有效浓度。对水电解质和酸碱平衡紊乱的纠正，不仅有利于手术的顺利进行，而且有利术后恢复，防止发生严重并发症。术前除一般检查外，应把心电图、胸透、尿糖、尿素氮、血电解质等列为常规;对有脏器功能不全者，术前应予必要的矫治和监护。切不能迫于病情危重而忽略术前必要的检查和适当的准备。③手术时机和手术方法的选择。一般情况下一经确诊，可以施手术治疗;遇到有合并症者，可在积极改善的基础上行手术治疗。至于手术方法，仍如前述，应根据患者的全身情况和术中病变程度权衡而定，使手术尽可能安全有效。④术后处理。老年人术后并发症远较青年人多见，且随年龄增大而增加。其中肺部并发症占首位，老年人术后并发肺部疾患的临床表现常不典型，且多被术后的一些其他症状所掩盖。对肺部并发症的预防比治疗更重要，术后鼓励患者咳嗽且深呼吸，正确使用止痛药物，早期床上和离床活动等皆为有效措施。

一般来说，应注意以下几点。及早诊治十分关键。患者和家属应消除顾虑，积极配合医生施行手术。一旦被确诊为急性阑尾炎，患者应取半卧位，这样既可以预防阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎，也可以防止术后局部炎症蔓延。手术后，应多咳嗽，并经常翻翻身，以防肺炎发生。还要加强营养，配合医护人员注意心、肝、肾功能。

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