消化性溃疡的治疗进展

消化性溃疡的治疗进展

廖娴白尧勇

廖娴1白尧勇2(1广西凤山县凤城镇卫生院547699;2广西凤山县疾病预防控制中心547699)

【摘要】消化性溃疡（PU）是最常见的消化性疾病之一，主要包括胃溃疡和十二指肠溃疡。其治疗目的是缓解临床症状，促进溃疡持久愈合、防止溃疡复发和减少并发症，搞高生活质量。随着H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂的不断出现，溃疡病的近期愈合率大大提高，但停药后极易复发。在临床治疗中传统药物及新型药物的联合使用，中西医结合治疗，以及心理等非药物疗法的运用，使消化性溃疡在缓解症状、缩短病程、降低复发率方面取得了良好的效果。现将近年来的治疗现状综述如下。

【关键词】消化性溃疡治疗综述

消化性溃疡是全球性多发性疾病，本病好发于男性，十二指肠溃疡较胃溃疡常见。国内统计资料显示男女消化性溃疡发病率之比在十二指肠溃疡为4.4～6.8:1，胃溃疡为3.6～4.7:1[1]。消化性溃疡病可发生于任何年龄，十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年人。统计显示我国该病发病率存在差异，南方发病率高于北方，城市高于农村，可能与饮食习惯、工作精神压力有关。溃疡病发作有季节性，秋季和冬春之交是高发季节。PU致病机制中幽门螺杆菌(HP)作用的发现以及溃疡愈合质量(QOCU)概念[2]的提出，使得临床药物的研究取得了很大的进展，表现在治疗方法逐渐增多，疗效日渐升高，溃疡病复发率逐渐降低等方面，现将消化性溃疡的治疗进展综述如下：

1发病机制

消化性溃疡（PU）发病机制复杂，是由多种因素引起的溃疡攻击因子和防御因子失衡的结果。目前认为，幽门螺杆菌Hp感染，胃酸及胃蛋白酶对胃壁的自身消化，非甾体类抗炎药NSAID、乙醇或胆盐等因素对胃肠粘膜损伤，以及十二指肠运动异常，可能还有遗传、精神、饮食习惯、环境等因素参与。

2药物治疗

消化性溃疡的治疗目标是缓解临床症状，促进溃疡持久愈合、防止溃疡复发和和减少并发症，搞高生活质量。治疗原则应注意整体治疗与局部治疗、发作期治疗和巩固期治疗相结合。药物治疗应包括抑制胃酸分泌、根除幽门螺杆菌和保护胃黏膜。

2.1西药治疗

2.1.1中和胃酸药消化性溃疡常被认为是胃酸分泌过多引起的,因此一般采用抗酸疗法为主。选用药物有碳酸氢钠、氢氧化铭、三矽酸镁及次碳酸铋等。具有中和胃酸,抑制胃蛋白酶分泌,结合胆盐和保护细胞等作用。多于饭后1h服用,维持作用3～4h。这类药物有不少复方制剂,如胃舒平、胃必妥、治胃灵和胃仙,可减少单用时的副作用[3]。

2.1.2H2受体拮抗剂H2RA是治疗溃疡病的有效和安全的药物，使溃疡病的手术治疗大为减少，该类药能选择性竞争H2受体，使胃酸的分泌减少。代表药为西米替丁、雷尼替丁、尼扎替丁、泰胃美、法莫替丁、罗沙替丁等。其中以西米替丁、雷尼替丁及法莫替丁应用最为广泛。西米替丁为最早在国内使用的H2受体拮抗剂,应用广泛且疗效确切经济。但其不良反应较多,如嗜睡、头昏、胃肠道反应等。该药可透过血脑屏障,大量长期服用可发生幻觉、失眠、烦躁不安、精神混乱等症状，并干扰性激素、影响性功能。雷尼替丁作为新型H2受体阻断剂受到重视。其抗酸作用比西米替丁强5-12倍,且作用时间长、副作用小，临床应用前景广阔。法莫替丁为第三代H2受体拮抗剂，其药效时间更长,副作用也轻，但此类药物治愈后需用维持剂量才能防止复发；所以，虽然H2受体拮抗剂促进溃疡愈合疗效显著，但并未能防止复发，不能根治溃疡病。

2.1.3质子泵抑制剂（PPI）质子泵抑制剂能够完全抑制胃酸分泌，使胃内PH值达到4以上，使溃疡病的愈合率达到85%左右，常用的药物如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等，能不可逆性抑制胃壁细胞泌酸小管的H+-K+-ATP酶活性,在抑制胃酸分泌，愈合胃溃疡方面明显优于H2受体拮抗剂[4]。第一代PPI奥美拉唑的给药剂量与血药浓度呈非线性关系在不同患者中具有明显差异,食物、抗酸药和给药时间的存在均对奥美拉唑的药效影响亦较明显。而第二代（兰索拉唑、尼扎拉唑），第三代（雷贝拉唑）PPI在这方面的影响较小,此外如在促进愈合和症状缓解,方面亦较第一代PPI有优势[5]。

2.1.4胃粘膜保护剂胃黏膜保护剂可保护和增强胃粘膜的防御功能,部分品种尚能促进胃黏膜分泌,促进内源性PG合成、加速粘膜自身修复，防止溃疡复发。胃黏膜保护剂一般餐后2～3小时服用，常用药物如铝碳酸镁、氢氧化铝、磷酸铝等铝制剂，胶体次枸橼酸铋和胶态果胶铋；麦滋林、施维舒、硫糖铝；米索前列醇（喜克溃）、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽等。

2.1.5HP根除药物根除HP可以加快溃疡愈合，而且根除HP能有效降低消化性溃疡的复发率。质子泵抑制剂+两种抗生素组成的三联疗法成为国内外根除Hp推荐的临床一线治疗方法，其以质子泵抑制剂(PPI)或铋剂为基础加两种抗菌药物联合，可将Hp根除率提高至80%～90%[6-7]。但由于抗菌药物不规范应用，甚至滥用,导致Hp耐药率不断提高,根除率不断下降。我国的一项大规模、多中心研究显示,Hp对阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑的平均耐药率已分别达到2.7%、27.6%和75.6%,三联疗法的疗效已降低至80%或以下[8]。2007年的“第三次全国幽门螺杆菌感染共识意见会议”提出PPI三联加铋剂的四联疗法可用于一线治疗。刘文桂总结运用含左氧氟沙星的四联方案补救治疗幽门螺杆菌感染60例,研究发现Hp根除率为93.3%，结果提示含左氧氟沙星的四联方案补救治疗幽门螺杆菌感染根除率高[9]。李彩虹等运用含左氧氟沙星的四联方案与常规四联方案补救治疗幽门螺杆菌感染84例,研究发现Hp根除率为89.7%,结果提示含左氧氟沙星的四联方案为安全有效的幽门螺杆菌补救治疗方案[10]。对连续治疗多次失败者,建议间隔3～6个月,让Hp恢复其活性,然后再进行Hp根除治疗,以便提高Hp根除率[11]。

2.2中药治疗

2.2.1辨证施治刘夏等人认为溃疡分期中活动期以脾胃湿热证多见，愈合期及瘢痕期则以肝胃不和证及胃阴不足证多见，并且认为ＨＰ阳性率在不同中医证型中的高低为：脾胃湿热证＞肝胃不和证＞脾胃虚弱证＞胃阴不足证，其中，Hp阳性者以实证多见[12]。

2.2.2辨病施治倪元芳等对96例幽门螺杆菌相关性胃炎患者使用加味佐金汤治疗，总有效率为83.3%，结果加味佐金汤是治疗Hp相关性胃炎的有效方之一[13]。张珍先报告使用柴胡疏肝散治疗消化性溃疡的168例，临床痊愈占83.93％，ＨＰ复查有效占76.69%，说明柴胡疏肝散加减在清除ＨＰ上作用比较明显，且对肝肾及造血系统无损害[14]。杜平华等对其中80例幽门螺杆菌作蒲元胃康及胃得治药敏试验,结果蒲元胃康最小抑菌浓度为0.1%～0.39%,最小杀菌浓度为0.2%～03.78%,相当于原药0.002-0.0078g·mL,表明蒲元胃康对幽门螺杆菌具有较强的抑菌和杀菌作用,为临床治疗提供了可靠依据[15]。陈晓奇治疗本病240例，活动期分型为瘀血阻滞、肝气犯胃、脾胃虚寒、肝胃湿热四型，予失笑散合丹参饮、柴胡疏肝散、黄芪建中汤、泻心汤加减；愈合期用理中汤加减瘢痕期用参苓白术散加减总有效率为95.42%[16]。

2.3中西医结合治疗

吕梦华等运用中成药温胃舒（党参、砂仁、黄芪、肉苁蓉、附子、山楂、乌梅、肉桂、白术、山药、陈皮、补骨脂等）结合三联疗法（雷尼替丁、阿奠仙、甲硝唑）治疗脾胃虚寒型消化性溃疡合并Ｈｐ阳性患者30例，并与纯西药治疗的28例作对照，结果治疗组主要症状缓解率、溃疡愈合率均显著高于对照组（P＜0.05）[17]。杨维明等报道，洛赛克合用痢特灵与丹参注射液治疗消化性溃疡观察病例74例，治愈率91.7%，总有效率100%，说明三药合用具有抗溃疡愈合好，症状消失快，副作用少等优点[18]。

2.4其他治疗

2.4.1针灸治疗赵贤兴等[19]采用穴位埋线结合中药治疗消化性溃疡172例，取穴:双侧足三里、中脘透上脘、胃俞透脾俞、阿是穴，每次取2～3个穴位，穴位埋线，每次间隔14～21日，并用消疡胶囊每次3～6g，每日3次半空腹服，结果:治愈141例，显效26例，总有效率97.1%。鲁国强等[20]采用针刺加中药离子导入治疗消化性溃疡62例，取穴:双侧足三里、内关、公孙、内庭、中脘，针刺，实证用泻法，虚证用补法，并肝胃不和用柴胡疏肝散加减;胃热炽盛用泻心汤加减;脾胃虚寒用黄芪建中汤加减，直流电中药穴位离子导入，隔日1次，两法交替使用，2周为1个疗程；结果:治愈39例，显效12例，好转6例，总有效率91.93%[19]。

2.4.2心理治疗消化性溃疡单纯用药物治疗的疗程长、疗效低、复发率高，如果在药物治疗的基础上合并心理治疗则可能显效快，复发率也会明显降低[21]。黄向平等应用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评定79例消化溃疡患者的情绪状况,比较护理干预前后的评分值，结果:本组消化性溃疡患者存在明显的抑郁、焦虑心理,综合护理干预后症状明显改善[22]。

3小结

综上所述，经多位学者多次临床观察发现，对消化性溃疡的治疗，为了达到缓解症状、减少复发的目的。目前研究课题为根治Hp，针对不同的病情，除考虑应用抑酸剂外，还应包括应用胃黏膜保护剂。抗消化性溃疡的治疗已经从抗酸药到最新的PPI，从单一用药到联合用药，使消化性溃疡的治愈率大大提高，也减少了复发率。同时祛除损伤因素和病因,减少不良生活习惯，保持良好的心理状态是治愈、防止复发的重要措施。

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