跟师随笔

跟师随笔

孙峰山

孙峰山

（济南市中医医院脑病科山东济南250002）

【中图分类号】R2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）16-0343-02

浦家祚教授系第四批全国老中医药专家学术经验指导教师，山东省及济南市名老中医药专家。浦家祚教授在几十年的中医临床实践中，精通脑血管病的治疗，同时又在杂病领域有独到见解，每每用药获效显著，笔者有幸跟师浦家祚教授，现整理杂病数例，拙略分析其治疗杂病经验。

1.胸痹

姓名:董某性别:男年龄:45岁

初诊时间：2013.3.21

主诉：发作性心前区疼痛20余天。.

现病史：患者20余天前饮酒后突然出现胸骨后灼热感，伴恶心呕吐，急来我院行心电图检查是：急性下壁心肌梗死，予省立医院住院治疗会好转出院。现患者仍时感心前区疼痛，无明显胸闷、憋气，时有头胀痛，发作性心前区疼痛，纳眠可，小便频数，大便正常。

既往史：既往体健康。

家族史及遗传史：否认家族史及遗传史。

查体：血压110/60mmHg，脉细，舌苔白根黄而干。

辨证分析：患者嗜酒，酒为热毒，饮酒过度则以生痰热，痰浊壅盛，痹阻心脉，不通则痛，因此治疗上当以瓜蒌薤白半夏汤为基础方加减，患者饮酒时间较长，酒为热毒易耗伤阴津，故加入养阴之品；心脉痹阻，气机不畅，同时加入降香、桔梗、郁金行气之品，加炙甘草有益心气之功，焦山楂有活血散瘀之功。

中医诊断：胸痹心痛（痰浊闭阻证）

西医诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病

治则治法：通阳散结，行气祛痰。

方药：瓜蒌薤白半夏汤加减

瓜蒌12g薤白10g郁金10g降香10g

赤芍18g北沙参30g五味子6g茯苓30g

麦冬12g台参20g焦山楂12g炒远志12g

炙甘草10g桔梗10g

4剂，水煎服

二诊：2013.3.25

服药平妥，紧张，时有心慌，无明显胸闷、胸痛。

查体：脉弦滑，舌苔黄质嫩，边有齿痕。

辨证分析：患者饮酒过度，体内湿热之邪较重，舌脉为佐证，因此加入茵陈，以加强清热利湿之功。

治法治则：通阳散结，行气祛痰，清热利湿。

方药：上方加茵陈30g

3剂，水煎服

三诊：2013.4.1

患者症状好转，无明显不适，纳眠可。

查体：脉弦，舌红苔薄黄

辨证分析：患者湿热之象不显，因心脉痹阻日久，久则耗伤阴津故在活血化瘀的同时应注意养阴清热，滋心阴。

治则治法：活血化瘀，养阴清热。

处方：生浦黄50g降香50g郁金50g三七粉60g

北沙参100g麦冬80g五味子60g黄精100g

炙甘草30g

上方共研为末装胶囊，每次3粒，每日3次

本案特点：患者长期大量酗酒，损伤脾胃；脾胃运化失常，湿浊内生。停宿中焦，影响脾胃运化，酒湿生痰，痰阻气机，心脉痹阻则发为胸痹心痛，因此临床上应在活血行气止痛的基础上，加入清热利湿之品，酒为热毒，且患者饮酒时间较长，“湿邪粘滞”，因此应长期服用，方能祛除体内湿邪。临床上补益、祛湿同时进行，但应分清标本虚实急缓。

2.呃逆

姓名:贾某性别:男年龄:42岁

初诊时间：2013.6.24

主诉：打嗝1年余。

现病史：患者1年前自觉因服用中药后出现呃逆，呃声低微，频率不定。时感腹胀，无腹痛、无恶心呕吐。20天前患者受凉后出现流涕，发热，自服用感冒清热颗粒治疗。现患者时有呃逆，流清涕，发热，咳嗽，有痰不易咳出，乏力，头晕，咽痒，呃逆，纳眠可，二便调。

既往史：既往体健。

家族史及遗传史：否认家族史及遗传史。

查体：脉弦细，舌红苔白。

辨证分析：四诊合参，本病当属中医学“呃逆”范畴，证属“胃虚有热”，乃胃虚有热，胃气上逆所致。舌脉为胃虚有热之体征。治疗上当以降逆止呃，益气清热为主，同时加入理气之品。

中医诊断：呃逆（胃虚有热）

西医诊断：呃逆

治则治法：降逆止呃，益气养阴清热。

方药：橘皮竹茹汤加减

沙丹参各30g云苓20g柿蒂10g荷叶6g

郁金10g砂仁10g竹茹10g橘皮10g

降香12g知母12g旋复花10g焦山楂10g

清半夏10g厚朴6g

4剂，水煎服

二诊：2013.7.11

服药平妥。患者呃逆明显减轻，感冒症状好转，无发热，流涕减轻，时有干咳，咽痒，二便调。

查体：脉滑，舌苔黄，质红。

辨证分析：患者胃热减轻，继续上方，患者外感症状仍存，予桔梗、炒杏仁以宣肺止咳。

治则治法：降逆止呃，益气清热，宣肺止咳。

方药：上方加桔梗10g炒杏仁6g

继服4剂

本案特点：《金匮要略》云：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”以药测证，其病机当属胃虚有热。虚热上犯，气逆不降而呕吐者，可选橘皮竹汤。追问患者，该患者长期嗜烟酒，施食肥甘厚味，脾胃受损，聚湿生痰湿滞中焦，痰郁化热，气逆而呃。本案患者胃阴虚有热，以沙丹参为君药能养阴清热又能活血，橘皮味苦辛，性温，有理气健脾、燥湿化痰之功效。竹茹味甘，性微寒，有清热化痰、除烦止呕功效。橘皮得竹茹可使橘皮温而不燥，竹茹得橘皮可使竹茹清而不寒。同时橘皮、竹茹合用有化痰清肺、健脾益胃之功效，还可减轻苦寒药对胃肠的不良反应。患者乏力，外感，乃感受风寒湿邪所致，因此在治疗上亦应加入燥湿化痰行气之品，但应注意用量，以防辛燥太过。临床上辨证论治，应四诊合参，重视问诊的重要性，方不能被患者主诉所限制，应综合患者饮食习惯、情志等综合考虑患者体质特点及病机发展特点，只有四诊合参，才能抓住患者疾病根本所在，有的放矢。

3.眩晕

姓名:朱某性别:男年龄:50岁

初诊时间：2012.8.13

主诉：眩晕反复发作半年。

现病史：头晕，呈持续性，无耳鸣，无恶心呕吐，与体位无关。于省立医院做颅脑CT：未见异常。现症见：头晕，昏沉不适，时有胸闷，无胸痛，纳差，眠尚可，二便调。

既往史：颈椎病、鼻窦炎（化脓性）史。

家族史及遗传史：否认家族史、遗传史及药物过敏史

查体：BP150/90mmHg，脉细滑，舌苔薄微黄舌质暗淡。心肺听诊正常。

辨证分析：患者形体丰肥，素体脾气大亏，痰食滞逆，不能统运于中，痰浊壅阻；素体肝阳上亢，肝风挟痰上犯清窍则出现头晕；脾虚无力运化水湿，聚而成痰，日久则化热，因此方选半夏白术天麻汤加减，结合舌脉之热象，加入清热解毒、豁痰开窍之品，同时与天麻、夏枯草、菊花、磁石以平肝潜阳。主方中以半夏燥湿化痰，降逆止呕，天麻平肝息风而止头眩为君；白术运脾燥湿，茯苓、泽泻健脾渗湿为臣，予夏枯草、菊花、磁石加强平肝潜阳。诸药相伍，共奏燥湿化痰，平肝息风之功。

中医诊断：眩晕（风痰上扰）

西医诊断：后循环缺血。

治则治法：燥湿化痰，平肝潜阳

方药：泽泻20g白术10g清半夏10g天麻12g

葛根12g苍耳子10g辛夷10g细辛3g

双花30g公英30g菊花15g夏枯草10g

天竺黄10g磁石30g石菖浦10g炒枣仁30g

3剂，水煎服

二诊：2012.8.16

头晕减轻有耳鸣，睡眠差，时有胸闷。

查体：脉缓滑，舌苔白质红。

辨证分析：患者二诊症状好转，据舌脉，痰热症状好，去磁石、天竺黄，加白蒺藜以清肝明目，加炒远志、柏子仁以养心安神。

方药：上方去天竺黄，磁石

加炒白蒺藜15g炒远志12g柏子仁12g，

4剂，水煎服

三诊：2012.8.23

服药平妥，耳鸣，头晕较前减轻，疲劳感，口干，入睡困难，时有胸闷，左侧腋下及左侧内眼睑下疼痛，纳可，二便调。

查体：脉细滑，舌红苔薄黄。

辨证分析：患者平素情志内伤，肝失疏泄，气机失畅，郁而化火，火邪灼阴耗精，损及肝阴，乙癸同源，久病及肾，终致肝肾阴亏,阴不制阳，阴越虚，阳越亢，虚阳化风，风阳上扰轻清窍则发为头晕，其病机根本为肝肾阴亏，治疗上滋肾养肝清肝为主，以杞菊地黄丸为基础方，加入菖浦、清半夏、远志、郁金等以开窍化痰。

治则治法：滋肾养肝，开窍化痰。

处方：枸杞30g菊花15g山萸肉15g生山药12g

泽泻20g茯苓30g天麻10g沙苑子15g

炒白蒺藜12g泽兰10g清半夏10g石菖浦10g

炒枣仁60g炒远志12g郁金10g

4剂，水煎服

本案特点：患者形体丰肥，“肥人多痰湿”，痰浊壅阻，上犯清窍，因此一诊以祛实痰为主，方选半夏白术天麻汤加减，因患者有热象，故加入清热解毒、豁痰开窍之品，同时与天麻、夏枯草、菊花、磁石以平肝潜阳。二诊症状好转，效不更方，减缓平肝之药味，加白蒺藜以清肝明目，加炒远志、柏子仁以养心安神，从患者前二诊临床表现来看，眩晕因风痰上扰所致，因此以治标为主；三诊患者本虚之象渐显，皆因患者情志内伤日久，致肝肾阴亏,阴不制阳，风阳上扰轻清窍则发为头晕，治疗上滋肾养肝清肝为主，但仍注意痰湿之象仍有，故辅以开窍化痰。

4.不寐

姓名:薛某性别:男年龄:54岁

初诊时间：2012.12.27

主诉：失眠10余年。

现病史：10年前无原因出现头晕，入睡困难，多梦，易醒，醒后不易入睡；失禁，时有心慌，全身乏力，自服“佳乐定”疗效欠佳，纳食一般，大便干1天1次，尿频，夜尿频5-6次/夜，情绪低落。

既往史：高血压病10余年。10年前“子宫卵巢切除术”、“胃息肉”病史余年，吃凉食后胃脘部不适。

家族史及遗传史：无。

查体：BP：190/100mmHg（收缩压）。脉弦滑，舌苔黄厚。

辨证分析：综合四诊，患者证属“肝血不足，虚热内扰，兼有湿热内阻”，故治疗上方选酸枣仁汤加减，结合患者舌脉，均提示患者“痰热内扰”，以致虚烦不眠，胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦，因此辅以二陈汤以祛湿热。本例证属虚实夹杂，因此用药上当虚实兼顾。

中医诊断：不寐（肝血不足，虚热内扰）

西医诊断：失眠症

治则治法：养血安神，清热除烦，理气化痰和胃。

方药：炒枣仁45g当归30g茯苓30g知母10g

黄连10g砂仁10g佩兰10g陈皮10g

清半夏10g炒远志12g郁金10g石菖浦10g

柏子仁12g苡米30g竹叶6g

4剂，水煎服

二诊：

服药平妥，心悸较前减轻，时感乏力，寐差，入睡困难，易醒醒后不易入睡，心烦，纳食一般，昨日大便2次，质可。

查体：Bp125/95mmHg，脉滑舌质黄白干。

辨证分析：患者症状好转，结合患者舌脉，提示利水稍过，故上方去竹叶，患者心烦，予莲子心以清心除烦。

治则治法：养血安神，清心除烦，理气化痰和胃。

方药：按上方去竹叶加莲子心6g

3剂，水煎服

三诊：2013.1.14

服妥后心悸减轻，寐较前改善，入睡较前改善，易醒，醒后难以入睡，纳一般，大便3次/日粘滞不爽，口干。

辨证分析：结合患者症状及舌脉，提示患者目前以湿邪阻滞为主，久则化热，故见大便粘滞不爽，湿邪内阻气机，气机不畅，水湿运化不利，津液不能上乘，以致口干。方选二陈汤加减，整方既有驱邪之品，又注意顾护阴液，如加入沙参之品；予砂仁、佩兰、云苓、郁金、青蒿，行气化湿健脾，又能清郁久之热，柏子仁既能养心安神，又能润肠通便。整方以二陈汤为主方，注意顾护阴液，行气，养心，整方有祛有补，较为均衡。

治则治法：燥湿化痰，健脾祛湿。

处方：黄芩10g黄连10g陈皮10g清半夏10g

云苓30g青蒿30g炒枣仁30g当归10g

沙参30g郁金10g柏子仁15g砂仁10g

佩兰10g焦楂12g炒谷麦芽各15g

继服6剂

本案特点：患者证属“肝血不足，虚热内扰，兼有湿热内阻”，故治疗上方选酸枣仁汤加减，结合患者舌脉，均提示患者“痰热内扰”。本例证属虚实夹杂，因此用药上当虚实兼顾。二诊效不更方，随症加减，舌脉为辨证要点。三诊结合患者症状及舌脉，提示患者邪实为主，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，目前以治标为主。患者以湿邪阻滞为主，久则化热。方选二陈汤加减，整方既有驱邪之品，又注意顾护阴液，同时行气化湿健脾，又能清郁久之热，柏子仁既能养心安神，又能润肠通便。整方有祛有补，较为均衡。因此，在治疗失眠症患者时，一定要综合四诊，多数患者症状比较复杂，不能单一补虚，或驱邪，应根据阴阳平衡的原则，综合考虑，不可偏颇，这种原则在治疗其他病种时亦应参考。

按：浦家祚教授临证过程中，娴熟运用中医基础理论，将中医治则治法融汇应用于杂病的治疗中，既重视对病证本身的阴阳、表里、寒热等的分析，还重视病证发生发展的过程，认为人的体质是病证转归的根本原因，既要重视病证本身又要重视诱因，而临证用药的根本依据则是患者体质，只有把握根本，用药才能随证灵活加减。浦家祚教授临证用药，富有层次，用药能根本体现“急则治其标，缓则治其本”的原则，深入体会浦家祚教授临证用药，笔者获益匪浅。