急性下肢深静脉血栓形成的治疗

急性下肢深静脉血栓形成的治疗

杨本迅张百智于立生

杨本迅张百智于立生

(辽宁省大连市西岗区人民医院116011)

【摘要】目的：探讨静脉置管溶栓在治疗急性下肢深静脉血栓形成(DVT)的具体疗效。方法：近年来本院收治了数十例急性DVT患者，回顾性分析其临床资料，除少部分采用药物治疗外，其他人员均采用溶栓治疗。观察分析溶栓治疗的临床效果。结果：本组57例患者中，痊愈有23人，显效有14人，有效有11人，无效有9人。治疗总有效率为84.21%，住院时间为7-11d。随访半年后，无1例出现严重并发症，仅9例血栓复发。结论：静脉置管溶栓疗法安全、可靠，是治疗急性DVT的最佳选择。

【关键词】DVT胫后静脉腔静脉滤器

【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）18-0163-02

Treatmentofacutelowerextremitydeepvenousthrombosis

【Abstract】Objective:Exploretheposteriorveincatheterthrombolysisinthetreatmentofacutelowerextremitydeepveinthrombosis(DVT)oftheactualeffect.Method:InrecentyearsinourhospitalweredozensofcasesofacuteDVTpatientsanditsclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed,besidesafewusingmedication,otherresearchersareusingthrombolysistreatment.Observingandanalyzingtheclinicaleffectofthrombolysistherapy.Result:Thisgroupof57patientsrecovered,23markedlyeffective,14,effective11,invalid9people.Thetotaleffectiverateoftreatment84.21%,lengthofhospitalstayfor7-11d.Aftersixmonthsoffollow-up,no1caseofseverecomplications,recurrenceofonly9casesofbloodclots.Conclusion:Venipuncturethrombolytictherapyissafe,reliable,isthebestchoiceforthetreatmentofacuteDVT.

【Keywords】posteriortibialveinsvenacavafilter

下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosisoflowerlimb,DVT)是较常见的周围血管疾病.若治疗不及时可造成患肢严重功能不全，易并发肺栓塞(PE)可危及生命。本院从2010年10月至2013年10月共收治57例DVT患者，回顾性分析其临床资料，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组13例急性DVT患者中，男性37例，女20例，年龄范围在29岁-58岁之间，平均(39.6±7.2)岁；病史(6±4)d。左下肢29例，右下肢28例。DVT出现在外科手术后有25例，恶性肿瘤13例、外伤14例，5例未发现明显诱因。主要症状为患肢疼痛、肿胀，活动不便，但无相关呼吸道症状。经静脉彩超检查后确诊，同时，经肺动脉CT血管显像检查后排除肺动脉栓塞(PE)。相关禁忌证：①对溶栓剂、造影剂、抗凝剂等过敏或禁忌；②近段时间内存在颅脑或胃肠等活动性出血史；③近期有大手术史，存在严重外伤；④妊娠；⑤高血压严重；⑥伴有细菌性心内膜炎或心脏内血栓。

1.2方法

57例患者均采用溶栓与介入治疗,下面主要介绍溶栓与介入疗法。

1.2.1下腔静脉滤器(VCF)置入首先根据彩超结果选取合适的穿刺入路。入路位置有颈静脉、健侧股静脉、胫后静脉等。取平卧位，在局麻后选择健侧股静脉或胫后静脉进行穿刺，并利用数字减影血管造影技术检查(DSA)，以确定下腔静脉中是否存在血栓，静脉是否通畅[1]。同时，分析下腔静脉的具体宽度，定位双侧肾静脉开口位置。根据病人的不同情况置入VCF，并再次造影检查以确定滤器的位置，并观察其是否完全展开。47例置入永久滤器，另外10例置入可回收滤器，并于术后3周后取出。

1.2.2置管方法在置入VCF后，再置入溶栓导管。57例患者都使用5F导管鞘、溶栓导管。根据B超结果确定具体的入路方式，并使用长度适宜的溶栓导管。其中，25例选择股静脉置管；15例选择胫后静脉置管；17例选择腘静脉置管。

1.2.3溶栓方法将输液泵和溶栓导管连接后，将肝素钠24h不间断泵入，100mg/1d。另外，尿激酶应采用间断脉冲式注入，25万U/8h。每2d行DSA检查，以了解血栓是否溶解。当静脉畅通后，把溶栓导管稍稍后退，但灌注部分仍要留在血栓内，直到血栓全部溶解后才能取出。另外，在使用尿激酶的过程中，也可根据血浆纤维蛋白原浓度来判断溶栓程度。该指标低于1.00g/L，说明血栓全部溶解，即可停止溶栓治疗[2]。57例患者溶栓治疗的时间在3-8天。溶栓后还应进行DSA复查，了解髂静脉是否狭窄。对于狭窄大于50%的患者行球囊扩张术。若扩张后残余狭窄仍大于50%，应置入血管支架。

1.2.4抗凝治疗病人住院后应给予抗凝治疗，华法林，1天1次，2.5mg，口服；低分子肝素，隔12h注射1次，6400U。每隔三日检查凝血常规，然后，适度增减华法林的剂量。如果国际标准化比值(INR)延长并保持在2.0-3.0时，应单独服用华法林，停用低分子肝素[3]。服药时间大约6-12个月。

1.3疗效判定

①痊愈：患肢不再疼痛、肿胀，经DSA造影检查发现血栓已经全部溶解；②显效：患肢症状明显改善，经DSA造影发现血栓基本溶解，静脉回流比较通畅，静脉管腔内径不小于远心端血管管径的60%；③患肢症状有一定改善，DSA造影发现仍有部分血栓，管腔内径小于60%。④无效：患肢症状并无改善，DSA造影显示静脉主干并无显影。

2结果

本组57例患者中，痊愈有23人，显效有14人，有效有11人，无效有9人。治疗总有效率为84.21%，住院时间为7-11d。随访半年后，无1例出现严重并发症，仅9例血栓复发。

3讨论

对于DVT患者的治疗，应以恢复患肢静脉血流为主，才能消除相关症状，并避免引起更严重的并发症，如PE。目前，对于急性DVT患者主要采用溶栓、抗凝疗法，能获得不错的疗效。借助导管溶栓技术，能将溶栓药物由导管直接输入到血栓处，从而得到最佳的溶栓效果。同时，还能减少溶栓药物的用量，从而减少出血风险。手术入路的方式比较多元，可由患侧股静脉或胫后静脉入路，能有效避免DVT“向心性”发展[4]。根据下肢静脉瓣开闭方向插入溶栓导管，能极大减少对静脉瓣的损伤。对于髂总静脉-下腔静脉汇合处血栓形成者，入路方式的选择更加自由。可选择顺行也可选择逆行静脉血流入路。通常可从健侧股静脉穿刺翻山到患侧髂静脉入路，操作简便、路径较短，不易失败。另外，髂静脉极少有静脉瓣膜，因此，导丝与溶栓导管比较容易通过。由于小腿处含有多条深静脉，胫后静脉穿刺入路效果不佳。对于小腿DVT患者，可从小隐静脉入路。这有利于扩大溶栓范围，并能达到较好的溶栓目的。本组患者均取水平仰卧位，患肢保持外展，不用挪动或改变体位。手术时也无需作皮肤切口，在实施局麻后进行穿刺。术后患者能适度活动患肢。同时，护理也比较简便。

对于急性DVT患者来说，无论是选择手术取栓，还是选择导管介入溶栓，均要考虑安置VCF(下腔静脉滤器)。在开展胫后静脉穿刺置管操作时，血栓栓子可能出现脱落，从而引起PE。因此，为保证患者安全，本组57例患者在术前置入永久或可回收利用的VCF。本次介入溶栓治疗总有效率为84.21%。将溶栓导管准确插入血栓部位，能确保溶栓导管保持畅通。同时，机械开通的血栓内通道也处于通畅状态。尿激酶采用间断脉冲式推注方式，能让药物集中在局部血栓部位。通过药物和血栓的直接接触，能有效增加尿激酶的接触面积[5]。同时，借助脉冲式推注手段，能让血栓变得更软，从而使药物直达血栓的深部。在短时间内便可让血栓全部溶解。相对于手术取栓和外周静脉溶栓，导管接触性溶栓所需的溶栓药物用量较少，因而，减少了药物不良反应，也降低了出血风险。因此，它效果更好，操作简单，安全性更高。

通过本次研究，笔者认为对于急性下肢DVT的治疗，应选择经皮溶栓导管溶栓疗法，疗效很好，值得推荐。

参考文献

[1]赵文增，刘荣红，孟繁杰，等.胫后静脉置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的疗效观察[J].山东医药，2013,53(21):50-52.

[2]候旭晖，尹健，杨松柏，等.导管直接溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的临床疗效研究[J].中国普通外科杂志，2010,13(6B)：1896-1899.

[3]郭学利，王子凡，宋燕.手术取栓治疗下肢深静脉血栓形成216例[J].中国现代医学杂志，2005,15(2)：239-243.

[4]赵堂海，于永山，解远峰.急性下肢深静脉血栓形成的介入治疗[J].中华普通外科杂志，2006,21(2)：148-149.

[5]吕永刚,李静.急性下肢深静脉血栓的股动脉穿刺溶栓与深静脉溶栓治疗对比[J].中国误诊学杂志,2008,8(2):3081.