羊水粪染的危害及监测

羊水粪染的危害及监测

周慧

周慧(依兰县妇幼保健院黑龙江依兰154800)

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)02-0107-02

正常情况下，妊娠早期羊水为透明无色澄清液体，妊娠足月羊水略混浊，不透明，可见羊水内悬有小片状物。当胎粪排入羊水并使其变得混浊时称为羊水粪染。

临床上按进入羊水中的胎粪量引起羊水性状改变分Ⅲ度：Ⅰ度：羊水呈浅绿色，质薄；Ⅱ度：羊水呈深绿色或黄绿色，质较厚；Ⅲ度：羊水呈棕黄色，稠厚、呈糊状。在羊水胎粪污染超过4~6小时，便可出现胎膜、脐带、胎盘及胎儿皮肤、指（趾）甲黄染着色，如系在短时间内发生，则羊水的颜色深浅不均，且多混有团块状胎粪。

一羊水粪染的发生率

羊水粪染发生在分娩过程中较多见。发生率随胎龄增加而上升。国内外作者各报道不一，最低为8%，最高达28.5%，我院羊水粪染的发生率为18.4%。

二羊水粪染的临床意义

一般认为羊水胎粪污染是胎儿窘迫的征象，当胎儿在缺氧时，由于蓄积及呼吸性酸中毒，使交感神经兴奋，肾上腺儿茶酚胺及肾上腺素分泌增加，代偿性血压增高及心率加快，重度缺氧时转为迷走神经兴奋，心功失代偿，心率由快变慢，无氧糖解增加，丙酮酸及乳酸堆积，胎儿血值下降，出现混合性酸中毒，缺氧使肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出污染羊水。Walker报道当脐静脉氧饱和度低于30%（为正常60%的一半）时，羊水常出现胎粪，胎粪污染羊水的程度与脐静脉氧饱和度密切相关。羊水粪染的发生率增高与高危因素相关，以并发妊娠期肝内胆汁淤积症、妊高征、羊水过少或过期妊娠时最常发生。Markovitch等观察到孕妇有感染及胎膜早破者出现羊水粪染的几率也增加。

有研究发现羊水Ⅰ度污染组产时异常胎心率、胎儿头皮末梢ph低值(〈7.20〉及新生儿低Apgar评分发生率与无粪染组相比并无显著差异。表示罾有子宫内低氧血症，胎儿处于轻微缺氧的代偿期，无肯定的临床意义。Ⅱ度粪染组产时异常胎心率明显加快，可能为急性缺氧所致，Ⅲ度粪染组产时异常胎心率、胎儿头皮末梢ph低值及新生儿低Apgar评分发生率无增高，是慢性或亚急性宫内缺氧表现，常见于胎盘功能减退者。此外，还应重视羊水粪染出现的时间，如羊水粪染尤其是粘稠者出现于产程早期或原来羊水清亮，经过一段产程再出现粪染者，胎儿窘迫、新生儿窒、新生儿胎粪吸入综合征及围产儿死亡率均增高。如出现于产程后期近胎儿娩出时多由宫缩对胎儿的压力和应激反应引起，不能完全预示胎儿窘迫，必须结合临床过程特别是严密监测胎心情况，做出综合判断。

然而在临床工作中有不少病例难于用“胎儿窘迫”理论来解释。约有10～18%的胎儿虽有羊水粪染但不能找到明确原因。刘淑云等的资料高达41.35%，其中81.23%的新生儿结局良好。不少学者认为在分娩前出现羊水粪染是胃肠道功能成熟的标志。因为胎粪的成分主要为胎儿皮肤、消化道上皮脱落细胞、胎儿毛发及吞入的羊水，胎儿自孕4月开始分泌胆色素使胎粪呈绿色。一般在胎儿出生后10～12小时内开始排出胎粪，而某些胎儿当其胃肠道功能成熟时，即使在分娩前也会排出胎粪。这种生理性的胎粪排出是由于成熟胎儿的正常生理功能和迷走神经占优势的结果，可以出现在分娩前或在产程中。Green和Marx等报道有羊水粪染的新生儿中，其胎龄＞39孕周者占绝大多数，尤以＞42孕周者更为常见，这种胎儿并不一定处于高危状态。临床上若以羊水中有无胎粪及胎粪的物理性状来估计胎儿是否缺氧是没有肯定价值的。Yeomans报道18例重度羊水粪染的新生儿中5例为脐动脉血ph低值(〈7.20〉，117例中度粪染者中28例（24%）和185例轻度粪染者中33例（18%）为脐动脉血ph低值，三组间并无统计学差异。我院对253例在正式临产破膜后出现羊水粪染者进行电子胎心监护，以cst阳性诊断为胎儿窘迫者23例(9.1%)，90.7%的胎儿并无宫内缺氧现象，其中cst阳性者在Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度粪染组分别占9.24%、9.53%、9.43%，组间并无差异，新生儿出生Apagr,低评分率也无差异。说明临床上不能单凭羊水性状来判断胎儿是否缺氧和缺氧程度。

三羊水粪染的监测

对羊水粪染者的监测，不论在产前还是在产时，目前广泛采用电子胎心监护，以期能较早地发现胎儿宫内窘迫。监护时间及次数可依孕妇是否属于高危病人及产程进展而定。在首次发现羊水粪染（自然破膜、人工破膜或羊膜检查）时，不论其粪染程度如何,均应做电子胎心监护。若cst结果阳性或nst呈无反应型而oct又是阳性时，提示胎儿宫内缺氧。如能配合胎儿头皮血值测定而ph值＜7.20时，提示胎儿窘迫失代偿，需要立即结束分娩。如cst为阴性、ph值为正常，可暂不过早干预分娩，但必须在电子胎心监护下严密观察产程进展，一旦出现cst结果阳性，则应该尽快结束分娩。无监护条件的基层医院，可根据Fenton的经验，羊水粪染并且胎心率低于110次/分时，才考虑为胎儿窘迫，应力争在30分钟内分娩。若只有羊水粪染而无胎心改变或虽有胎心变慢但不低于110次/分，又无粪染出现时，不认为时胎儿窘迫，不必干预分娩。从我院2003年2004年543例产时电子胎心监护资料表明：胎心率异常组监护异常者占27.5%，羊水Ⅲ度粪染组监护异常占10.3%，异常胎心率伴羊水度粪染组监护异常占61.3%。因此，认为当羊水粪染同时有胎心率异常时应积极结束分娩。

为预防新生儿胎粪吸入综合征，Mases主张对羊水粪染者行羊膜腔内灌注生理盐水。具体方法：将生理盐水加温至37℃，经电子胎儿内监护的测宫内压导管或放置的双腔管向羊膜腔内缓缓注入。开始一小时注入600ml，以后以每小时180ml速度持续注入。这样可将羊水稀释，减轻羊水混浊度。王华庄建议，凡是窒息儿羊水有胎粪污染者，不论Apagr评分高低，均应在喉镜直视下将气管内的胎粪颗粒和粘稠物，用气管导管吸出，清除呼吸道分泌物有利于通气。Garson等主张在新生儿头部刚娩出而胸部尚未娩出前，在其有效呼吸开始前抢先作鼻部、口腔、咽下部的胎粪羊水吸出，也可减少MAS的发生。