72例甲状腺癌外科治疗

72例甲状腺癌外科治疗

张孝洁

张孝洁开封市中西医结合医院(河南开封475001)

【摘要】目的分析探讨甲状腺癌的生物学特性，诊断及治疗措施。方法通过对我院近8年来收治的72例甲状腺癌患者的临床资料的回顾性分析，探索甲状腺癌的诊断治疗方法。结果本组病人全部经手术治疗，无手术死亡病例，术前明确诊断为癌的43例不能确诊或诊为良性肿瘤的29例，快速冰冻切片检查仍有2例漏诊及1例假阳性。结论应提高临床对甲状腺癌的重视和警惕，术前明确诊断并根据肿瘤的特性、部位及大小采取不同的个体化的治疗。

【关键词】甲状腺癌手术治疗并发症

［中图分类号］R736.1［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)10-0031-02

甲状腺癌是最为常见的内分泌性恶性肿瘤之一，发生率约占全身恶性肿瘤的0．2％～1％，［１］由于甲状腺癌病理类型多，且临床表现各异，常见的分化型甲状腺腺癌生长缓慢，缺乏典型的症状和体征，诊断及鉴别诊断较为困难，目前研究较多肿瘤标记物检测也没有特异性的指标，临床上多用的B超引导下的细针穿刺活检及术中快速冰冻切片病检虽能有助于提高诊断率，但也存在有假阳性或假阴性情况，为临床治疗造成了一定困难。本文通过对我院手术治疗的72例甲状腺癌的分析总结，借以提高对甲状腺癌的认识，探索甲状腺癌的个体化治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。

1资料方法

1．1一般资料，本组病人72例，男16例，占22．2％，女56例，占77．8％。年龄17-70岁，平均46．2岁。病程最短7天，最长54个月。手术后病理诊断，乳头状腺癌43例，滤泡状腺癌18例，髓样癌6例，未分化癌5例。

1．2症状和体征，37例表现为颈部无痛性肿块，发展较慢，2l例无任何症状系健康体检时发现甲状腺肿块，8例表现有颈部不适或疼痛，有明显吞咽或呼吸不适症状、声音嘶哑4例，以颈部淋巴结肿大而就诊者2例。

2结果

本组全部经手术治疗，无手术死亡病例，术后发生并发症5例，喉返神经损伤2例，出现声嘶，2例术后出现低钙抽搐和肢端麻木，均在对症治疗三个月后好转及消失，乳糜瘘1例，经保守治疗一个月瘘道自愈。术前明确诊断为癌的43例，占40．2％，不能确诊或诊为良性肿瘤的29例，占59．7％，术中快速冰冻切片检查仍有2例漏诊和一例假阳性。

3讨论

3．1诊断问题，甲状腺癌术前确诊率较低本组为40．2％，与甲状腺癌的临床症状不明显，一般发展较慢，无特异性症状和体征，尤其是分化较好的甲状腺癌，临床重视不足多以良性肿瘤对待，辅助诊断不具特异性，因此对于：1、甲状腺结节短期内增大迅速或病程较长的肿物近期生长较快，质硬、固定不动、形态不规则、不随吞咽活动；2、甲状腺肿物伴有同侧淋巴结肿大；3、超声检查实质肿物，内部回声不均匀，边界不规整，周围血运丰富，包膜不完整，或发现气管、颈动脉、颈静脉旁淋巴结肿大者；4、甲状腺核素扫描为冷结节者；5、有喉返神经及颈交感神经受压症状，出现声音嘶哑或霍纳氏综合者，都应高度警惕甲状腺癌。

3．1.1B型超声检查甲状腺癌的特征为：结节为实质性多为低回声型，无包膜内有细小强光点，形态不规则，周边有伪足或毛刺，若是结节内有细小强光点，且周围具有丰富的血流信号，要高度怀疑是癌灶，细小光点多为甲状腺癌中的沙粒体的声像表现［２］。

3．1.2CT平扫表现为甲状腺内结节状不均匀的低密度区，边缘模糊不规整，具有一定的鉴别诊断价值，部分病例可见囊性变，钙化是甲状腺病变常见的CT表之一［３］，甲状腺癌钙化明显高于其他甲状腺病变，多为细小的、云雾状、沙粒样钙化。增强扫描实性部分呈不均匀的轻、中度强化，边界仍无法分辩，有时可见明显强化的壁结节，有淋巴转移可见到肿大的淋巴结影。MRI对甲状腺癌的诊断价值不比CT高，可用于对增强剂过敏的患者。

3．1．3细针穿刺细胞学检查操作简单并发症少，有助于分辨肿块的良、恶性，但具有一定的假阳性或假阴性率，在B超的引导下定位穿刺可提高诊断率，配合术中快速冰冻切片检查多可明确诊断，指导术式选择，因此B超引导下细针穿刺活检和快速冰冻切片可作为常规检查手段。最终的确诊仍需石蜡切片检查。

3．2术式的选择，甲状腺癌手术包括原发病灶的切除和颈部淋巴结的清扫，目前多数学者认为预防性淋巴结清扫并不能提高患者的生存率，除非体检、B超、CT等检查发现有区域淋巴结肿大者，一般不主张做预防性颈淋巴结清扫［4］。盲目扩大根治往往造成并发症明显增加，临床处理起来更加困难。参考美国临床医师协会内分泌医师协会的临床实践指南的原则，临床工作中我们对于甲状腺乳头状癌低危组癌肿侵犯一叶甲状腺的行一叶切除+峡部切除术，或加对侧大部切除术。侵犯两叶的宜行甲状腺全切术，或较轻的一侧次全切除术。体积小、包膜完整的滤泡状癌可按乳头状癌处理。侵润性滤泡状癌，包膜轻度侵犯，无明显淋巴结肿大者，可仅作患侧叶切除加峡部切除术，一般可不做预防性淋巴结清扫。对于恶性程度较高的侵润性滤泡状癌，患侧叶切除对侧叶次全切除，有淋巴结转移的行功能性淋巴结清扫或行改良根治术。对于髓样癌也可按上述原则处理，尽量避免甲状腺全切。而对于未分化癌则要行甲状腺全切除，加同侧淋巴结清扫，术后进行放疗，一般不做单存的手术治疗，如果瘤体较大者可先行放疗治疗待瘤体缩小后在进行手术。

3．3并发症预防：甲状腺手术常见并发症有，迷走神经、喉返神经损伤，声音嘶哑，胸导管损伤导致乳糜瘘，颈内动、静脉损伤，结扎线脱落手术后出血，甲状旁腺的损伤导致低钙抽搐和手足麻木等，预防手术并发症的发生可从以下几点着手：

3.3.1要尽量保留甲状腺的后包膜，不过多的游离及翻转甲状腺，减少对甲状旁腺的损伤；

3.3.2处理甲状腺上、下极时注意保护喉返神经及喉上神经，

3.3.3结扎出血点尽量用缝扎或双重结扎；

3.3.4出血点钳夹时切忌盲目钳夹大块组织以防误扎神经组织；

3.3.5甲状腺残端应正确缝合甲状腺前后包膜，不要带过度组织，更不要直接缝在气管前筋膜组织上；

3.3.6甲状腺全切时要尽量常规解剖和显露喉返神经全程，以免误伤该神经。

参考文献

［１］裘法祖．黄家驷外科学．第五版，882．

［2］TalmshimaS，FukudaH．NomuraN，etal．Thyroidnodules：reevaluationwithultras

ound.ClinUltrasound，1995，23(3)：179.

［3］俞明细，王有成，强金伟．甲状腺肿瘤性病变的CT诊断［Ｊ］.中国医学影像学杂志，2004,]2(6)：466-467.

［4］刘永雄，张浩，我国甲状腺癌外科治疗现状冲国实用外科杂志，2007，(10)：763-765