胎儿窘迫的处理

胎儿窘迫的处理

郭乃艳1张显伟2崔景智3

郭乃艳1张显伟2崔景智3

(13辽源市妇婴医院吉林辽源136200;2辽源市中医院吉林辽源136200）

【中图分类号】R714.43【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)34-0029-02

胎儿窘迫是指胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危及健康和生命的综合症状，是以胎儿胎盘系统的循环功能障碍为主要表现，也是新生儿死亡的直接原因。一般发病率2.7%-38.5%，分为两种：急性胎儿窘迫多发生在分娩期；慢性胎儿窘迫多发生在妊娠晚期。据围产医学会产科部分总结，围产儿死亡顺序胎儿宫内缺氧发展成新生儿缺血缺氧性疾病致死者占各种因素的第一位，故胎儿窘迫的轻重及时间长短、宫内复苏是否有效、结束分娩是否及时与新生儿出生情况关系密切。

（一）胎儿宫内窘迫的病因

新生儿窘迫是胎儿窘迫的延续，是围产儿死亡的主要原因之一，因此找出导致胎儿宫内窘迫的原因是降低围产儿死亡的主要一环。胎儿宫内窘迫系因胎儿缺氧及酸中毒所致。引起胎儿宫内窘迫的常见原因可分为以下三大类：（1）母体血液中含氧量不足。如孕妇严重贫血、产前大量失血、心肺疾患等，使孕妇血氧含量低下，导致胎儿供养不足。（2）胎盘、脐带等输氧功能障碍。在高危妊娠中胎盘早期老化、退行性变是胎儿慢性窘迫的主要原因，其中约50%的胎儿低氧，这其中约20%～40%引起围产儿死亡。脐带脱垂、打结、扭转等造成胎血循环受阻。胎膜早破，羊水迅速流出，脐带受压，造成急性宫内缺氧。（3）胎儿心血管系统功能障碍。如胎儿先天性心血管疾病或由于药物、出血引起胎儿低血压或心衰，由于产程过长而导致胎儿并发颅内出血，影响心血管中枢功能而胎儿窘迫。总之，对胎儿供血供养的影响因素是多方面的，对胎儿宫内窘迫应及时给予必要的诊断和处理，从而降低围产儿死亡率。

（二）胎儿宫内窘迫的诊断

胎儿窘迫可以发生在妊娠期或分娩期。临床上常用的方法仍为听胎心，观察羊水是否粪污染和计数胎动。应强调听胎心音必须包括1～2个宫缩周期，每次至少1～2min，如宫缩30s后胎心率仍低于120次／min或高于160次／min或不规则，均提示胎儿缺氧。羊水粪污染是胎儿缺氧致胎儿肠蠕动加快并肛门括约肌松弛所致。在分娩的全过程中，胎儿均可排粪，如是中晚期排粪只代表胎儿对分娩压力刺激的反映，而早期排粪，则预示出生时的低Apgar评分和胎粪吸入综合征（MAS）。如果胎心监护发现“晚期减速”，则胎儿可能缺氧，必须立即处理，胎动突然减少是胎盘功能障碍，胎儿处于危险状态。另外，胎儿宫内缺氧导致胎儿排尿减少，以致羊水过少，因此羊水过少是胎儿可能有宫内慢性缺氧的表现。临床上可作为判断胎儿宫内状况的指标之一。目前诊断羊水过少主要依靠B超，羊膜镜的临床应用可直接了解羊水情况，如条件有限也可用人工破膜方法观察羊水的量及性状。对孕妇已正式临产，宫颈已扩张，可做头皮pH测定，更可了解胎儿是否真正缺氧。通过以上方法来诊断胎儿窘迫。

（三）胎儿宫内窘迫的处理

胎儿窘迫是妊娠分娩期最常见的并发症之一，是新生儿窒息的主要原因，可使新生儿缺氧而造成永久性神经性后遗症等严重并发症。因而胎儿窘迫的处理就显得相当紧迫和重要。临床处理也应针对引起缺氧的可能因素，视其缺氧的轻重缓急选择对胎儿最有利的措施，包括以下几个方面。

1间断吸氧对母体供氧不足所致的胎儿缺氧有一定效果，对母胎间氧气交换和传输障碍所致的胎儿缺氧无效。通过吸氧可以提高母血氧浓度以改善胎儿氧供给，促使胎儿氧分压升高。给氧的原则是高流量，吸入充分。鼻插管给氧常常达不到需要的浓度，现在一般采取面罩吸100%纯氧，长期持续吸氧可使子宫血管发生收缩，脐血管痉挛，不但不利于纠正胎儿缺氧，反而使胎儿因缺血缺氧加重，出现胎死宫内或新生儿窒息，缺血缺氧性脑病等一系列并发症。所以一般应间隔吸氧30分%次，间隔5分钟。

2改变体位一般均采取左侧卧位，因为增大的子宫压迫下腔静脉，长时间会使回心血量减少而致心输出量减少，引起子宫胎盘灌注不足，而致胎儿缺血缺氧，表现为胎儿心率异常。如果剖宫产术前行麻醉时均建议左侧位操作，或将手术床侧向左方或将孕妇腹部推向左侧。如果是脐带受压所致，那就要分别左右卧位，根据胎心改变情况看脐带受压哪个部位，向胎心恢复正常方向侧卧。经上述操作后大部分孕妇胎心率都会得到缓解，若经上述处理胎儿缺痒仍然存在，胎心持续异常者，应予紧急结束妊娠。

3药物治疗（1）在缺氧早期，孕妇处于饥饿或酸中毒状态，胎盘功能良好时，经静脉滴注葡萄糖能提高胎儿血糖水平，增强胎儿组织对缺氧的耐受性。胎儿严重缺氧时，静滴葡萄糖有害无益。因为葡萄糖进入胎儿是通过主动运输来实现，它既耗能又耗氧。所以严重缺氧多不采用。（2）碳酸氢钠对酸中毒孕妇有帮助，但由于它通过胎盘屏障较慢，而对于严重缺氧胎儿又无更多时间等待，要想通过母血再纠正胎儿酸中毒几乎不容易，对胎儿效果会不明显，近几年多数人主张碳酸氢钠羊膜腔注入法治疗胎儿宫内窘迫，取得较好效果。（3）氨茶碱的使用：氨茶碱能抑制子宫肌收缩，增加子宫胎盘血流量，它的用法简单，副作用小，个别患者有恶心，呕吐，心动过速，只要注意稀释后缓慢静注则可以避免。因此，认为氨茶碱是一种有效的宫内胎儿复苏方法。可以使胎儿缺血缺氧缓解，但它只能是暂时的宫内复苏，不能从根本上解除胎儿窘迫的病因，因此，监测指标改善后，仍需选择适当的方式尽快结束妊娠。它的使用方法是：0.25G溶于50%葡萄糖液40ml中，5-10分钟内缓慢静脉推注。

4纠正过强宫缩如使用缩宫素或前列腺醇不当引起过强宫缩，或高张性子宫收缩使子宫胎盘绒毛间隙及脐血管血流量不足而导致胎儿缺氧，胎盘功能低下，胎儿胎盘储备功能差如果是正常的宫缩也会影响胎儿的供血供氧。这种情况就需要给予减弱或抑制子宫收缩的药物，常用的有硫酸镁，舒喘灵，羟苄麻黄碱，如宫缩特别强也可给予度冷丁，另外如给予硬膜外麻醉也有较好的抑制宫缩的作用。

5终止妊娠对严重的胎儿窘迫终止妊娠是最有效也是最后的处理方法。

1）急性胎儿窘迫宫口未开全，终止妊娠指征①胎心率低于120次/分或高于160次/分，伴有羊水Ⅱ、Ⅲ度感染；②羊水Ⅲ度污染，B超显示羊水池＜2cm；③持续胎心率缓慢达100次/分以下；④胎心监护反复出现晚期减速或出现重度可变减速，胎心率60次/分以下持续60秒以上⑤胎心图基线变异消失伴晚期减速；⑥胎儿头皮血PH＜7.20者。

2）宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时尽快助产经阴道娩出胎儿。

3）宫口尚未开全，胎儿窘迫不严重，吸氧（面罩供氧），同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效，应立即剖宫产。

6临床较常见慢性胎儿的窘迫，它的处理应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。

1）能定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，应吃孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数。

2）距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，则可将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数。实际胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差。

3）情况难以改善，接近足月妊娠，估计在娩出后胎儿生存机会极大者，可考虑行剖宫产尽快终止妊娠。