小肠肿瘤围手术期处理

小肠肿瘤围手术期处理

王学民

王学民（呼伦贝尔市人民医院普外科021008）

【中图分类号】R735.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）24-0204-01

小肠肿瘤是指从十二指肠起到回盲瓣止的小肠肠管所发生的肿瘤。小肠占胃肠道全长的75％，其黏膜表面积约占胃肠道表面积的90％以上，但是小肠肿瘤的发生率仅占胃肠道肿瘤的5％左右，小肠恶性肿瘤则更为少见，约占胃肠道恶性肿瘤的1％。由于缺乏特异性的症状及体征，不易为病人和医生所察觉，往往不能及时诊断，而是在出现出血、梗阻或处理其他疾病时才发现。

1术前处理

1.1术前诊断

1.1.1详细询问病史小肠良性肿瘤多无临床症状，占小肠肿瘤1/4。腹部包块是小肠肿瘤的常见体征之一，约有40％的病人检查时发现腹部包块，部分病人以腹部包块为主诉。良性肿瘤一般表面光滑，活动度好，约1/3病人有肠梗阻表现。小肠恶性肿瘤以原发性胃肠道淋巴瘤及间质瘤最常见。可有腹部包块、腹泻，但小肠恶性肿瘤一旦出现腹部包块，往往提示病变已属晚期，且腹部包块形态不规则，有结节，分叶。小肠肿瘤缺乏特异性临床表现，早期诊断困难。良性肿瘤多数无症状，部分以急腹症或腹部包块就诊；恶性肿瘤中、晚期才能出现症状，临床表现多样，复杂且无规律。临床表现取决于病理类型、生长方式及速度，可有腹痛、腹部包块、消化道出血、肠梗阻、肠穿孔及腹膜炎、腹泻、发热等。

1.1.2全面体格检查注意病人的营养状况，有无贫血。腹部如有肿块，可根据肿块的大小、硬度和活动度等分析是哪个部位的肿瘤，对手术方式的选择有很大的帮助。必须行直肠指诊，对女性病人要行妇科检查。

1.1.3X线钡剂检查是最有效的检查方法之一。对疑有十二指肠的肿瘤，采用弛张性十二指肠钡剂造影。而对于空回肠的肿瘤，全消化道钡剂对其也有很高的诊断率。

1.1.4选择性动脉造影术有消化道出血，出血量估计每分钟超过2ml者，可做选择性腹腔和肠系膜上动脉造影，对出血病灶定位有很高的准确性。此法只要出血速度在0.1ml/min即能检查出，同时活动性出血的部位可出现“热点”，并根据“热点”的部位可明确肿瘤的部位。

1.2手术指征

由于小肠肿瘤即便是良性的也会引起出血、套叠等并发症，且无组织学检查，难以肯定其性质，所以无论良性、恶性的小肠肿瘤均应行外科手术切除。

1.3术前准备

如小肠肿瘤并发肠梗阻时，术前需要给予禁食、胃肠减压等治疗，有效的胃肠减压对机械性肠梗阻可减少因肠胀气而造成的手术困难，增加手术的安全性。补充液体，防止水、电解质紊乱以及酸碱平衡失调。

2术中处理

2.1手术方式的选择

2.1.1肿瘤局部切除适用于小肠良性肿瘤并肿瘤较小或带蒂者，可行肿瘤的局部切除或连同肿瘤的部分肠壁的楔形切除。

2.1.2局部肠段切除术适用于肿瘤体积较大的、局部肠段多发或肠套叠不能回复者的小肠良性肿瘤。

2.1.3肿瘤根治切除术适用于小肠恶性肿瘤。对于小肠恶性肿瘤，要求切除足够长度的小肠肠段，病变肠段上下各20cm，包括肠系膜及区域淋巴结一并切除。

2.1.4肠道短路吻合术适用于小肠恶性肿瘤侵犯周围组织而无法切除者，可在病变的近侧和远侧的肠襻间做侧侧吻合术。

2.2手术中注意事项

2.2.1无瘤原则。对于小肠恶性肿瘤，在分离、切除肿瘤过程中，尽量避免触摸肿块。应用纱布垫或切口保护圈将周围组织与肿瘤组织分隔开；肿瘤切除后应立即更换纱布。尽量避免挤压瘤体。同时，手术中应先结扎病变区的动、静脉后，再游离病变的肠段。切除时应连同肠系膜根部的淋巴结一并整块切除。

2.2.2当对小肠类癌施行手术时，要预防严重的低血压危象。由于麻醉药的影响，或术中挤压肿瘤可导致低血压、皮肤潮红、支气管痉挛。一旦发生，应积极抢救，并用间羟胺等纠正。同时手术中必须寻找有无多发的病灶，尤其是空回肠类癌，要尽量避免病灶的遗漏。

2.2.3对于伴有肠梗阻的病例，膨胀的小肠会妨碍手术的操作，可先行小肠减压术，清除淤积的肠内容物，不仅有利于手术的进行，也可减少毒素的吸收，但注意防止污染腹腔和切口。

3术后处理

3.1对于穿孔或肠梗阻的病例，患者保持半卧位，禁食，持续胃肠减压至肠蠕动恢复。

3.2对于行肠段切除吻合的病例，术后恢复饮食仍应按照流质、半流质的顺序逐渐递加。同时，注意少食多餐。

3.3小肠吻合口瘘的风险较低，因此，手术后只要患者恢复胃肠道蠕动就可以拔除胃管。而在胃肠减压期间，每日应行静脉输液或静脉营养支持治疗，特别注意维持水、电解质子衡，必要时补充胶体如输血或血浆。

3.4重视术后随访，半年之内每月随访1次，1年之内每3个月随访1次，之后每年随访1次，注意有无肿瘤复发。

参考文献

[1]汪建平,杨祖立.直肠癌外科治疗的现代解剖学基础[J].中国实用外科杂志,2002年06期.

[2]石全.低位直肠癌行超低位保肛术的适应证与术式选择[J].大肠肛门病外科杂志,2005年02期.