血液透析患者内瘘情况分析及护理

血液透析患者内瘘情况分析及护理

杨莉

杨莉

(大同市第二人民医院血液净化科山西大同037005)

【摘要】目的：分析血液透析患者的内瘘情况及护理方法。方法：对我院收治的96例维持性血液透析患者得临床资料进行回顾性分析，并总结其护理方法。结果：96例患者中12例失去功能，死亡2例，肾脏移植21例，其余患者正常使用。结论：良好的血管通路是维持血液透析患者治疗的基本保证。而患者的自我防护和血透护士的操作是维持血管畅通的重要前提。

【关键词】尿毒症；透析；动静脉内瘘

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）24-0298-02

近年来，慢性肾脏病在全球范围内的发病率迅速上升，进入尿毒症的患者也越来越多，据统计我国终末期肾脏病患者近200万人。尿毒症患者的肾脏失去正常的排除血液中水分及代谢产物毒素的功能，故需要其他方法替代肾脏完成上述工作。目前血液透析代替了这一工作，是尿毒症患者维持生命的主要手段，我国80%以上的尿毒症患者靠血液透析维持生命。而建立及维护一条良好的可供患者长期重复使用的血液透析通路就更为重要，也是保证血液透析正常进行的关键。自体动静脉内瘘是目前最为理想临床上最常用的血液透析的血管通路，通常称为尿毒症患者的“生命线”；血液透析科护士是维护血液透析患者的第一使者。一旦操作不当发生闭塞，对患者精神上、肉体上、经济上造成痛苦、创伤和损失，严重影响患者的透析质量生存质量和生命的长短[1]。

1.临床资料

本组96例病人均符合2004年世界卫生组织的尿毒症诊断标准。其中男56例女40例，年龄20～82岁。慢性肾小球肾炎35例，糖尿病19例，高血压性肾炎9例，慢性兼执行肾炎12例，狼疮性肾炎8例，肾病综合症6例，多囊肾5例，不明原因2例。透析时间最长15年，最短1年，每周透析次数2～3次，每次4h～4.5h，血流量200～300ml/min。

2.方法

统计的动静脉内瘘手术方法分别为非惯性用手的前臂桡动脉和头静脉（包括鼻咽窝）侧侧吻合，结扎远心端头静脉，形成改良端吻合85例，少数为对侧桡动脉和头静脉侧侧吻合8例，肘窝部血管内瘘3例。进行内瘘手术时化验血肌酐568～1720umol/L，内瘘使用为术后3.5～6周。体格检查：内瘘侧可触及细震颤，听诊可闻及血管杂音，表示内瘘通畅；若内瘘侧未触及震颤，未闻及血管杂音，表示内瘘失功。

3.内瘘术后护理

①术后24h内应密切观察内瘘血管伤口处有无出血、肿胀、疼痛情况，用无菌纱布覆盖。如静脉侧触及震颤，听到血管杂音，表示内瘘通畅，如无杂音要及时与医师取得联系及早采取措施。②术后保持内瘘手臂的清洁干燥。防止敷料潮湿引起感染。伤口包扎的敷料不宜过多，压力不过大，以能扪及震颤为宜。③防止内瘘侧手臂受压，衣袖宽松，睡眠避免侧卧于造瘘手侧。注意抬高术侧肢体以促进静脉血液回流减轻肿胀。局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧的手臂[2]。④术后1周可以做握拳动作及腕关节运动，防止血栓形成，促进内瘘早期成熟。

4.远期护理

①严格无菌操作，提高穿刺技术，确保一次成功。操作护士要在工作中不断总结经验提高穿刺技术，以减少病人的痛苦。首次穿刺选择有经验的护师操作。②穿刺部位的选择：内瘘手术成功后7～10天拆线，4～6周方可使用，现在推荐术后两个月用最好。穿刺点应注意距吻合口5cm～6cm以上，两针之间的距离一边应在8～10cm以上，但最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血液再循环，提高透析质量。③采用的穿刺方法有绳梯法和纽扣法，使整条血管受力均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围穿刺而造成受力多的血管腔壁受损，弹力减弱，形成瘢痕甚至形成动脉瘤，而未使用的血管形成狭窄。④治疗过程严密观察，保障治疗成功。主要观察穿刺点有无渗血，疼痛感，血流量，血压心率等，酌情处理。

5.评估与判定

内瘘完全成熟标准：成熟期不小于6周，血流量大于400～500ml/min,内瘘血管直径至少为6mm,皮下深度小于6mm,内瘘边缘清晰，必须能够在整个透析过程中3～5h,可以承受2支内瘘针的穿刺并保证350～450ml/min的血液透析流量，且可以用于每周2～3次长期反复穿刺使用。如6周后仍未成熟，应做内瘘血管造影摄片或其它影像学检查以确定问题的原因所在。无法成熟的内瘘可能导致临时导管使用时间的延长，增加相关并发症的发生率，如感染，血栓形成，透析不充分，导管血流量不足及血管狭窄[3]。

6.透析结束时的护理

由于动脉化的血管压力高，透析结束时如果护理不当，会发生血肿直接影响下一次的透析和内瘘的使用寿命，所以拔针后迅速按压针眼，压力以针眼不出血、能触及血管震颤、病人感觉舒适为宜，用弹性绷带固定即可。30分钟后放松绑带，如无出血1h后去掉绑带。透析结束24h后，穿刺处反复用热毛巾湿敷，敷后用药膏喜辽妥按摩，至药膏吸收为止。外出时戴上护具，冬天注意保暖。

7.结果

96例患者中12例失去功能，死亡2例，肾脏移植21例，其余患者正常使用。

8.讨论

良好的血管通路是维持血液透析患者治疗的基本保证，能够为血液透析提供充足的血流量，使用时间长，而并发症少，动静脉内瘘闭塞是目前最好的选择。一方面从患者造瘘术后开始向患者及家属进行动静脉内瘘保护知识的培训再陪训，确保掌握内瘘保护并实施有效的保护。另一方面护士要严格无菌操作，充分消毒，穿刺要求一针见血，减少穿刺次数防止感染。护士要做好饮食指导，帮助病人准确评估干体重，合理设置干体重，减少阻塞因素。所以长期维护好内瘘血管，保证其功能良好，减少并发症的发生，是提高透析质量延长透析患者生命的保证。

【参考文献】

[1]崔向芹.遗忘曲线对维持性血液透析患者动静脉内瘘血管防护知识的影响中国血液净化，2015(7):441-442.

[2]王葳.糖尿病肾病患者自体动静脉内瘘失功的相关因素分析[J].中国血液净化，2015(6):367-370.

[3]王质刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社，1992.