窄带成像技术在食管早癌及其癌前病变的应用

窄带成像技术在食管早癌及其癌前病变的应用

郑晓玲邱荣金何利平梁玮

郑晓玲邱荣金何利平梁玮

（福建医科大学省立临床医学院福建省立医院消化内镜中心福建福州350001）

【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）8-0109-04

【摘要】目的研究内镜窄带成像技术在早期食管癌及其癌前病变的应用价值。方法分别应用普通内镜与内镜窄带成像对食管早癌及其癌前病变等微小病变进行观察，比较两者在显示病灶的清晰度及边界，并在NBI+放大内镜下通过观察病变处上皮乳头内毛细血管袢(intraepithelialpapillarycapillaryloop,IPCL）的改变，于改变明显处定向活检，研究上皮乳头内毛细血管袢的改变与病理的关系。结果(1)对病灶边界的判断上NBI显示边界清晰达97.8%，而普通内镜为33.3%，两者P<0.05有统计学意义，NBI能够提高对病灶的显示效果（2）食管早癌中IPCL分型均有III级以上形态改变，以IV级改变为主，达83.3%（5/6），高级别上皮内瘤变中IPCL分型形态异常以III-IV级为主，其中77.8%(14/18)IPCL分型为III型，低级别上皮内瘤变中IPCL分型形态改变主要表现为II-III级81.8%（9/11例）改变。（3）随着IPCL分型的升高，其病理恶性程度也随着增高，IPCL分型III-IV级提示病理改变主要为高级别上皮内瘤变以上改变。结论与白光模式相比，NBI模式提高了对消化道粘膜的分辨率，可增强对病变的识别性，提高内镜医师对病变的检出率。NBI结合放大内镜通过观察IPCL形态改变，可提高对高级别上皮内瘤变及食管早癌诊断的病理符合率，有助于提高内镜下病变性质的初步诊断。故NBI在早期食管癌及癌前病变诊断有一定的临床应用价值。

【关键词】窄带成像技术上皮乳头内毛细血管袢内镜食管早癌癌前病变

TheapplicationofNarrowBand-imaginginearlyesophagealcancerandpremalignantlesions

ZHENGXiaolingQIURongjinHELipingLIANGWei

DepartmentofDigesttiveEndoscopy,FujianProvincialHospital,FujianMedicalUniversity

【Abstract】ObjectiveTostudythevalueoftheendoscopicnarrowbandimagingtechniqueindistinguishtheearlyesophagealcancerandpremalignantlesions.MethodUsenormalendoscopyandnarrowbandimagingrespectivelytoobservetheminimalchangesofesophagus,suchasearlyesophagealcancerandprecancerouslesions,bycomparingthelesionsofthedefinitionandboundary,thenusetheNBI+Magnifyingendoscopetoobservetheintraepithelialpapillarycapillaryloop(IPCL)inthelesionsanddecidethetypeofthem,andalsobiopsyintheareawheretheIPCLobviouslychanged,thenstudytherelationshipbetweentheclassificationofIPCLandthepathology.Results(1)TofocusontheboundaryofNBIdisplayboundariesclearupto97.8%,normalendoscopyis33.3%,theP<0.05isstatistic,(2)AbouttheIPCL:AlltheearlyesophagealcancerhavethegradeofIIIandtheabovechanged,andthemainistheIVgradechanged83.3%(5/6),thehighgradeintraepithelialneoplasiahavethegradeofIII-IVchanged,andthemainistheIIIgradechanged77.8%(14/18),thelowgradeintraepithelialneoplasiahavethegradeofII-IIIchanged81.8%（9/11）,（3）WiththeriseofIPCLtypingitspathologicalmalignancyalsoincreased,theIII-IV-levelofIPCLtypinghintpathologicalchangeshavemainlythehighgradeintraepithelialneoplasiaandtheabove.ConclusionTocomparewiththenormalendoscopy,NBIimprovetherecognitionofthedigestivemusicalandcanenhanceinrecognizingthemilepathologicalchanges,andimprovetherelevanceratioofthelesions.byobservingthetypeofIPCL,NBI+Magnifyingendoscopecanimprovethecoincidenceofhighgradeintraepithelialneoplasiaandearlyesophagealcancerwithpathology,canimprovethediagnosisofthekindoflesionsintheendoscopy.soNBIisvaluableinrecognizingtheearlyesophagealcancerandtheprecancerouslesion.

【Keywords】narrowbandimaging(NBI)intraepithelialpapillarycapillaryloop（IPCL）endoscopyearlyesophagealcancerpremalignantlesion

食管癌是人类常见恶性肿瘤之一。国际癌症研究中心(IARC)统计全球癌症显示[1]:2002年世界食管癌男女年龄标化发病率分别为11.5/10万和4.7/10万。年龄标化的发病率以中国为最高.

食管癌早期缺乏特征性的临床表现，目前临床发现的食管癌多为中晚期食管癌，且因中晚期食管癌手术的复杂性及术后并发症的影响，目前食管癌患者的术后生存率及生活质量较差（总的5年生存率低于10％）。而有研究发现如能提高对食管癌的早期诊断及治疗能显著提高食管癌患者的生存率及生活质量（5年生存率达90％）[2]。故如何能在胃镜下早期发现食管粘膜形态的微小改变，提高食管早癌及癌前病变的发现率并对其进行相应的治疗，是内镜工作者的一重要任务。

窄带成像技术作为一种新的胃镜技术，其通过窄化内镜光源光谱达到特殊的光学染色效果，增强了对食管粘膜及其表面微血管的分辨率，便于定向指导活检，有助于食管早癌及其癌前病变的发现。故本研究在于通过比较NBI与普通内镜在食管早癌及其癌前病变等微小病变的显示效果及NBI结合放大内镜对病变微血管形态分型与组织病理结果比较，探讨窄带成像技术在食管早癌及其癌前病变的运用价值。我们于2007年9月至2010年1月期间应用窄带成像技术(narrowbandimaging，NBI)并结合放大内镜对45例普通内镜怀疑为早期食管癌及癌前病变病例进行检查，以探讨NBI在此类病变诊断中的临床应用价值。

1临床资料

2007年4月至2010年1月期间45例门诊或住院病人于我院（三级甲等医院）消化内镜中心行常规胃镜检查中发现为食管糜烂炎，普通内镜下怀疑存在早期食管癌或癌前病变的患者，其中男性32例，女性13例，男女性别比例为2.5：1;年龄在36-78岁，中位年龄为56岁。

2内镜检查

2.1器材:NBI主机及光源(OlympusCV-260SL)，放大内镜(OlympusGIF-H260Z)。

2.2方法：检查前常规禁食8小时以上，检查前5分钟服用10ml利多卡因胶浆，由从事消化内镜工作5年以上的高年资医师对在普通内镜检查发现有食管粘膜粗糙、充血、糜烂及扁平隆起等病变后，将病灶冲洗干净，先于普通内镜下进一步观察判断病变形态，大小及其边界情况，后再改用NBI内镜进一步观察病灶形态、大小及边界清晰情况。将普通内镜及NBI在观察病变形态大小及边界清晰度方面进行比较。而后再于NBI结合放大内镜下进一步观察病灶处上皮乳头内毛细血管袢的形态并依据其改变最明显的上皮乳头内毛细血管袢进行分型，最后在NBI+放大内镜下于病灶上皮乳头内毛细血管袢改变最明显处定向指导活检，标本予10%福尔马林溶液浸泡后送病理检查，最后将病灶上皮乳头内毛细血管袢分型同病理分级进行比较，分析病理分级同内镜下上皮乳头内毛细血管袢分型的关系。

3结果

研究中将普通内镜及NBI下观察病灶的边界清晰度情况分为清晰及模糊两种，于NBI+放大内镜下观察病灶上皮乳头内毛细血管袢（IPCL），根据Miwako等[3]的标准分为4型。根据病理诊断结果将病理分为炎症、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变及食管早癌。另对于病理诊断为食管癌后再予行超声内镜检查观察病灶浸润深度及有无周围淋巴结转移，进一步明确食管早癌的诊断。统计结果采用SPSS10．0统计软件对数据进行分析，组间比较采用配对的X2检验，检验水准P=0.05，自由度=1，P<0.05为差异有统计学意义。

X2=29P<0.05为差异有统计学意义。

通过普通内镜观察病灶边界清晰者15人（其中男11例，女4例，5例病理提示为炎症，1例提示低级别上皮内瘤变，5例为高级别上皮内瘤变，4例为食管早癌），病灶边界模糊者30人（其中男21例，女9例，5例病理提示为炎症，10例提示低级别上皮内瘤变，14例为高级别上皮内瘤变，1例为食管早癌）；通过NBI观察病灶边界模糊者仅1例（为女性患者，普通内镜下表现为粘膜片状扁平白斑样隆起，边界模糊，病理提示为高级别上皮内瘤变，NBI下观察该病灶边界模糊可能与病灶表面扁平状隆起不规则覆盖边缘正常粘膜影响观察）（见表1）。在显示病灶清晰度上NBI达97.8%（44/45），而普通内镜仅33.3%（如图1、2）。

表2IPCL分级与病理分级关系

IPCL分型为I型者有3例，病理均提示食管炎症；IPCL分型为II型者9例，其中病理提示食管炎症6例，低级别上皮内瘤变3例；IPCL分型为III型者22例，其中病理提示食管炎症1例，低级别上皮内瘤变6例，高级别上皮内瘤变14例，食管早癌1例；IPCL分型为IV型者11例，病理提示低级别上皮内瘤变2例，高级别上皮内瘤变4例，食管早癌5例（见表2）。结果表明1.食管早癌IPCL分型均表现为III-IV型改变，以IV型改变为主达83.3%（5/6例），多表现有明显微血管破坏，结构紊乱不规则，出现孤立的、螺旋状血管。2.高级别上皮内瘤变IPCL分型亦表现为III-IV型改变，以III型改变为主占77.8%（14/18例），主要表现为微血管结构破坏，血管分布不均，密集，管径增宽迂曲延长，或出现弧形、分叉血管。3.低级别上皮内瘤变IPCL分型主要表现为II-III型占81.8%（9/11例），主要表现为微血管结构尚规整，毛细血管分布较均匀，出现密集、扩张、延长等改变，无明显孤立、螺旋状血管出现。4.食管炎症IPCL分型主要表现为I-II型占90.0%（9/10例），主要表现为毛细血管结构规整，分布均匀，出现密集、管径扩张、延长其中1-2项改变。（如图3－8）。

4讨论

目前随着人口老龄化、环境的污染及饮食等问题，在我国消化道肿瘤尤其是食管癌仍是最常见的肿瘤之一。根据TakeoY等[4]的研究24/29食管早癌及其癌前病变在内镜下治疗的患者术后未在出现肿瘤复发，在平均30.9±18.9月随访中，未出现死于食管癌的病例，并且内镜下治疗的所有m2及其以下食管癌、75%的m3及以上食管癌以及所有外科手术治疗的食管早癌患者4年生存率都达100%。这就要求临床能不断提高对食管早癌及其癌前病变的发现诊断并得以早期治疗。

对于消化道早癌及其癌前病变，其主要病理改变在于粘膜上皮形态及毛细血管形态结构改变。而早期食管癌在普通镜下粘膜形态改变轻微，不易发现，容易漏诊，故现临床上主要采用化学染色、放大及NBI等内镜新技术以提高早期食管癌的诊断发现率。

NBI作为一项较新的内镜技术，通过NBI的光学染色作用可进一步增强对粘膜表层结构及其微血管的显示效果有助于发现粘膜微小病变。正常食管粘膜为鳞状上皮，其无腺管形态，故NBI下主要在于对食管粘膜颜色均一性、表面是否光滑、病变形态以及病变边界情况进行观察，以早期发现病灶。同时NBI结合放大内镜则能进一步显示病灶粘膜微血管即上皮乳头内毛细血管（IPCL），主要用于观察病灶上皮乳头内毛细血管的形态。而根据Yoshida等[5]的研究认为，放大内镜联合NBI能显著增强毛细血管与背景黏膜的色彩对比性，提高食管早期鳞癌的诊断正确率。放大内镜则是通过将内镜下物象放大几十倍甚至上百倍，放大观察粘膜的形态将微小病灶放大化，从而有助于观察粘膜的早期微小形态改变及毛细血管（IPCL）的形态改变进而发现病变的方法。根据熊超亮等[6]认为使用放大内镜观察早期食管癌的微血管结构在判断病变性质及肿瘤的浸润深度方面很有帮助，放大内镜观察诊断早期食管癌较高的诊断率，使大多数患者得到早期诊断、早期治疗。

本组试验通过对45个实验研究对象的研究发现：1、在病灶显示清晰度方面发现NBI通过其特殊的光学染色作用,在显示病灶清晰度上达97.8%（44/45），而普通内镜仅33.3%,表明在显示病灶边界清晰度方面NBI对比普通内镜能更清楚显示病灶边界（X2=29，P<0.05），能更清晰反映病灶形态，有助于早期发现微小病灶，并能在进一步治疗中将病灶与正常组织区别开有助于病灶边界的标记。2、通过NBI结合放大内镜在观察病灶IPCL分型与组织活检病理分级比较结果提示：①食管早癌IPCL分型均表现为III-IV型改变，以IV级改变为主占83.3%（5/6例）；②高级别上皮内瘤变IPCL分型亦表现为III-IV型改变，以III型改变为主占77.8%（14/18例）；③低级别上皮内瘤变IPCL分型主要表现为II-III型占81.8%（9/11例）；④食管炎症IPCL分型主要表现为I-II型占90.0%（9/10例）。运用双向有序的卡方检验进行检验后可认为病灶IPCL分型与组织病理活检恶变程度存在线性关系，IPCL分型级别越高其提示病灶恶变几率亦越大，对IPCL分型为III-IV者常提示病变有高级别上皮内瘤变及早癌改变可能，需进一步加强对病灶的观察活检、进一步检查随访及必要时内镜下治疗。故认为NBI有助于对食管早癌及其癌前病变等微小病变的显示及观察，同时NBI结合放大内镜通过观察病灶IPCL形态有助于内镜下对病灶性质的初步诊断，并有利于定向指导活检，进而提高对食管早癌的早期诊断与治疗。

而结合张月明[7]等的研究：①与白光模式相比，应用NBI模式后，病灶与周围正常组织界限清晰，增加了活检的准确性，提高了内镜医师对早期食管癌及其癌前病变检出率；②在IPCL分型及病理分级上，高级别粘膜内瘤变IPCL形态异常，IPCL分型主要为IV、V型，低级别粘膜内瘤变IPCL形态异常，IPCL分型主要为II、III型。故本研究同其研究结果相一致认为NBI能更清晰反映病灶形态，有助于早期发现微小病灶，同时在IPCL分型同病理分级方面提示IPCL分型与病灶恶变程度有关联，IPCL分型级别越高其提示病灶恶变几率亦越大。

NBI内镜技术是一种新的内镜技术，其通过特殊的光学染色，增强对消化道粘膜的分辨率，从而提高对病灶微小粘膜变化的区别效果，同时NBI结合放大内镜观察病灶IPCL形态改变，有助于对病灶性质进行初步判断，并有助于定向指导活检，早期发现食管早癌及其癌前病变等微小病灶进而得到早期内镜下治疗。同时NBI内镜技术同普通化学染色技术比较其操作简单，而在对发现消化道微小病变效果上相近，是一项有助于提高对食管早癌及其癌前病变诊断的内镜技术，值得在上消化道内镜检查中推广应用。

参考文献

[1]D.MaxParkin,FreddieBray,J.FerlayandPaolaPisan.iGlobalCancerStatistics,2002[J].CACancerJClin2005,55:74-108.

[2]邵令方，张毓德.食管外科学[M].石家庄：河北科学技术出版社．1987，11.

[3]MiwakoA，lVIasahiroT，HideakiA，eta1．Evaluationofmicrovascularpatternsofsuperficialesophagealcancerbymagnifyingendoscopy[J]．Esophagus，2005，2(4)：191—197．

[4]TakeoY，YoshidaT，ShigemituT，YoshidaT;ShigemituTeta1．Endoscopicmucosalresectionforearlyesophagealcancerandesophagealdysplasia[J]．Hepato-gastroenterology，2001.48(38).

[5]YoshidaT，InoueH，UsuiS，eta1．Narrow—bandimagingsystemwithmagnifyingendoscopyforsuperficialesophageallesions[J].GastrointestEndosc，2004；59：288-295．

[6]熊超亮，黄缘.放大内镜对早期消化系肿瘤及其癌前病变的诊断价值[J].世界华人消化杂志，2008,16（27）：3086-3090.

[7]张月明，贺舜，郝长青等.窄带成像技术诊断早期食管癌及其癌前病变的临床应用价值[J].中华消化内镜杂志，2007，24(6):410一414.