咯血的诊断和治疗

咯血的诊断和治疗

赵敏

赵敏（黑龙江省电力医院150030）

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0205-01

【关键词】咯血诊断治疗

喉及喉部以下的呼吸道和肺出血，经口咳出者称为咯血。大咯血引起失血性休克而致死的比较少见，更常见的是大量的血淹溺肺泡，阻塞气道，因窒息和顽固性低氧血症而导致患者死亡。对于大咯血的定义，较多为大家接受的标准是：24小时咯血量600ml以上，或一次咯血500ml以上。称大咯血。

1诊断要点

1.1咯血与各种假性咯血的鉴别真正的咯血，血为鲜红色，常混有泡沫痰。pH呈碱性，镜检可发现充满含铁血黄素的巨噬细胞。

1.2咯血患者的检查包括常规检查和特殊检查两部分，常规检查是每位咯血患者都应该进行的，特殊检查则可根据临床需要，当临床资料提示咯血是某一类病因引起时，则选择该系统的特殊检查。

2治疗原则

大咯血治疗的首要目标是保持气道的通畅和迅速控制出血，第二位目标才是治疗原发病，达到消除咯血病因、治愈疾病的目的。

2.1保持气道通畅，预防窒息让患者绝对卧床休息，尽可能减少搬动和长途转送，以免途中颠簸加重咯血，一般取头高、侧卧位，患侧向下，避免血液误吸或堵塞健侧气道。出血部位不明时，一般取平卧或半卧位，鼓励患者将气道内积血轻轻咳出吐尽。大咯血患者应住呼吸监护病房，实行严密监护。床旁监护呼吸、血压、心率、心电图及血氧饱和度。详细记录咯血量，观察有无新鲜出血。烦躁、恐惧的患者应给予安慰和少量镇静剂，如地西泮(安定)；咳嗽剧烈和频繁者可酌情给予轻度镇咳剂，如咳必清、咳快好，或小剂量可待因。但应避免应用强镇咳药和强镇静剂，因为显著的神志或咳嗽抑制不利于气道出血的排出。床旁备好吸引器，备好气管插管和通气机。迅速建立静脉通道，使用止血药物及补充血容量。胸部病灶处可放置冰袋。咯血量大者应查血型、配血，作好输血准备。

2.2止血药物的应用

(1)一般止血药

1)止血芳酸(对羧基苄胺)：0.1～0.2g加入10%葡萄糖液20～40ml中缓慢静注，每日2～3次，最大剂量为2g/d；本药有很强的抗纤维蛋白溶解作用，毒性较低。

2)6-氨基己酸：4～6g加入10%葡萄糖液250ml中静滴；15～30分钟内滴完，每日2～3次。本药能阻止纤维蛋白溶酶的形成，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。

3)酚磺乙胺(止血敏)：0.5～1g加入葡萄糖液250ml稀释后静滴，每日2～3次，可增加毛细血管抵抗力和增加血小板功能。

4)安络血：10～20mg肌注，每日2～3次，减低毛细血管通透性，增强毛细血管对损伤的抵抗力。

5)维生素K110mg肌注或缓慢静注，每日1～2次；或维生素K44～8mg，每日2～3次口服。

6)云南白药0.5g，每日3次口服。

一般止血药物的作用多为改善出凝血机制，增强毛细血管及血小板功能。故主要适用于凝血功能障碍引起的咯血。至于其他病因引起的咯血，虽然临床上至今仍常规应用，但治疗效果并不确切。临床上一般选用1～3种作用机制不同的止血药物配合应用，应避免过量或过多，以防患者呈高凝状态和血栓形成。

(2)垂体后叶素：大咯血时可用5～10U溶于20～40ml生理盐水或葡萄糖液后缓慢静脉注射，而后10～20U加5%葡萄糖250～500ml静脉滴注维持治疗，必要时6～8小时重复1次，或2～6小时后重复静脉注射。用药时患者可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等不良反应。对冠心病、高血压、动脉硬化、肺心病、妊娠患者要慎用或不用。垂体后叶素的作用是使肺小动脉收缩，降低肺静脉压，有助于破裂血管区凝血止血。对咯血的疗效显著，故有“内科止血钳”之称，如无禁忌证应首选使用。

(3)立止血：成人每次1kU，每日1次，第一天静脉注射，第2、3天肌内注射。无严重不良反应，但少数患者可出现荨麻疹、焦虑、出汗、低血压及心率减慢。遇低血压和心率减慢时应停药观察。

(4)血管扩张药：该类药物扩张血管，降低肺动脉压，减少肺血流量。由于全身血管阻力下降，回心血量减少，促使肺血管床血流向肢体。常用药物有：

1)酚妥拉明：系α受体阻滞剂，10～20mg加5%葡萄糖250～500ml，缓慢静脉滴注，连用5～7天，滴注过程中需监测血压，血容量不足时易引起血压下降，故应在补足血容量的基础上应用。此药也可使心率增快，但一般不影响治疗。有报告治疗60例大咯血，有效率达85%。

2)硝酸甘油：5～10mg加5%葡萄糖250～500ml，缓慢静脉滴注，可与垂体后叶素合用。

(5)鱼精蛋白注射液：为肝素拮抗剂，尤适用于应用肝素抗凝治疗，肝素过量而咯血者。此药有加速凝血止血作用，对有凝血机制障碍或肝功能不良的中、小量咯血也有较好效果。每次50～100mg加5%葡萄糖40ml缓慢静脉注射，每日1～2次，连续使用不得超过72小时。

(6)肾上腺皮质激素：经一般治疗和应用垂体后叶素无效者可加用。对浸润型肺结核、肺炎所致咯血效果较好，但应用激素同时应加强抗结核、抗感染治疗。一般可口服泼尼松，每日30mg，见效后逐渐减量，疗程不超过2周。也可用地塞米松，每4小时1次，用3～4天。或用氢化可的松，每日100～300mg，用3～5天。用前要注意患者有无皮质激素使用的禁忌证。

3.支气管镜治疗出血量大时可选用硬质支气管镜，清除大气道积血以后再用纤维支气管镜经硬质镜插入，寻找出血部位，予以止血。若出血量不很大，可选用大口径气管插管，经气管插管吸出积血后再经气管插管插入纤维支气管镜观察和止血，通过直视、活检和毛刷涂片、分泌物取样查找原发肺疾病，从而明确病变的范围和程度，并进行局部治疗。操作期间应监测患者的血氧饱和度，经导管给氧或高频喷射通气提供氧疗。

参考文献

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[4]李东光.垂体后叶素和硝普钠联合治疗大咯血临床观察.实用医学进修杂志,2009年第2期.