慢性胰腺炎的治疗

慢性胰腺炎的治疗

蔡清

蔡清(七台河市疾病预防控制中心154600)

【中图分类号】R576【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）20-0121-02

【摘要】目的探讨慢性胰腺炎临床特点,诊断和治疗方法。方法回顾性分析贵阳医学院附属医院2006～2009年收治的123例慢性胰腺炎患者的临床资料。结果本组42例慢性胰腺炎患者中,最常见病因为长期饮酒和胆道疾病,分别占42.9%和30.9%。腹痛为最常见症状(92.8%)。患者均通过影像学检查确诊。行内科药物治疗、手术治疗和内镜治疗者分别占69.0%、23.8%、7.1%。结论胆道疾病和长期饮酒是慢性胰腺炎的主要致病因素。

【关键词】慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是指胰腺腺泡和胰管慢性进行性炎症、破坏和纤维化的病理过程，以胰腺进行性纤维化而导致胰腺内分泌组织(胰岛)、外分泌组织受损和胰管不规则扩张为特征，常伴有钙化、假性囊肿和糖尿病。

一、临床资料

123例均为门诊患者。治疗组78例，其中男32例，女46例；年龄20～56岁，平均41.3岁；病程6个月～7年，平均2.1年；其中并发胆石症16例，2型糖尿病8例，高脂血症7例。对照组45例，其中男21例，女24例；年龄16～62岁，平均42.1岁；病程6个月～6.7年，平均2.3年；其中并发胆石症9例，2型糖尿病5例，高脂血症3例。两组临床资料经统计学处理，差异无显著性意义，具有可比性。

二、治疗

慢性胰腺炎的发病机制至今尚未阐明，目前临床上药物治疗手段是补充胰酶的替代疗法及治疗疼痛等并发症。

1.控制疼痛

慢性胰腺炎治疗最主要也最困难的任务是控制腹痛。轻症患者戒酒、控制饮食可使疼痛减轻或暂时缓解，亦可应用止痛药物，但应少用具有成瘾性的麻醉镇痛药。

应用胰酶制剂对缓解胰性疼痛具有重要作用。胰酶制剂缓解慢性胰腺炎疼痛的饥制尚不完全清楚，不少理论认为是参与胰腺外分泌的负反馈抑制，可能是由CCK释放肽调控CCK释放介导的。正常情况下十二指肠内的CCK释放肽被胰蛋白酶变性，慢性胰腺炎时胰蛋白酶释放减少，致使CCK释放肽的变性不充分，使CCK释放增加，促使胰液分泌增加，导致胰管压力升高引起胰源性疼痛。胰酶制剂的应用使CCK释放肽的变性充分，因而减少CCK的释放。不少临床研究已证实，外源性胰酶制剂使许多慢性胰腺炎患者的疼痛得到缓解。值得注意的是，在以疼痛为主要症状的慢性胰腺炎患者中，胰酶制剂的成分应以蛋白酶为主，且为非肠溶制剂。在一项随机前瞻性双盲研究中，使用非肠溶胰酶片剂可缓解慢性胰腺炎疼痛，而肠溶胰酶制剂则无效。由于胰酶制剂比较安全，1999年美国消化病学会(AGA)推荐其为慢性胰腺炎疼痛治疗的最初药物选择。

在进一步研究中发现，生长抑素的类似物奥曲肽可抑制胰腺分泌，使腹痛缓解。急性腹痛发作时可用奥曲肽100t~g静脉注射，以后以每小时250μg持续静脉滴注5～7天，止痛效果好，但对于慢性发作时止痛效果还不确定。此外长期服用抗氧化活性药物如有机硒、类胡萝卜素、维生素C、维生素E和甲硫氨基酸等，能改善慢性胰腺炎疼痛症状。一项双盲安慰剂交叉试验报道，给20例患者服用抗氧化活性物质达30周，安慰剂组中6／20的人有胰腺炎发作，而用活性药组期问无一例发作。

顽固性剧烈疼痛可选用腹腔神经麻醉阻滞的方法，约60％的患者可止痛，但效果是暂时的，而且治疗过程中可能出现并发症。在超声内镜引导下操作可减少并发症的出现，同时可行内镜下治疗，包括胰管括约肌切开、括约肌狭窄扩张、内镜下排除蛋白栓子、支架置入等，亦可缓解疼痛。如上述方法不能控制症状，应考虑手术治疗。

2.纠正吸收不良

慢性胰腺炎时推荐低脂、高蛋白、高碳水化合物饮食，原因是其对胰腺外分泌的刺激最小，并可应用胰酶制剂替代治疗。胰酶制剂替代治疗可改善胰腺外分泌功能不足所致的腹泻、腹胀等症状，治疗慢性胰腺炎吸收不良应选择活性脂肪酶含量高而不含胆盐的肠溶制剂。胰脂肪酶与其他关键的胰酶如胰蛋白酶、糜蛋白酶、淀粉酶相比，在肠腔内消化脂肪的作用很难由非胰腺机制代偿。胰脂肪酶的合成、分泌不足易造成脂肪泻，同时影响维生素A、D、E、K的吸收。因此，适当补充脂肪酶是治疗胰腺外分泌功能不全的基础。高浓度胆盐可能加重腹泻，肠溶制剂使药物不易被胃酸破坏失活，理想的胰酶制剂是肠衣包裹的微体，它们和胃内食物混合后进入十二指肠，在pH为6时释放活性酶帮助食物的消化、吸收。目前国内应用的胰酶制剂主要有得每通(creon)等。得每通是肠溶胰酶超微微粒胶囊，每粒脂肪酶含量高达10000U，微粒释放后与食糜充分均匀混合，在十二指肠内发挥消化作用。得每通应在进餐时与食物同时服用，否则将影响疗效。此外，复合消化酶制剂(达吉)也含有胰酶成分，但胰酶总量稍低。临床表现较轻者以常规剂量胰酶制剂治疗后，腹泻、腹痛等症状可得到控制，体重趋于稳定，症状较重者宜用较大剂量胰酶制剂治疗。胰酶保持活性的最佳pH值应大于6.0。当pH小于4.0时，脂肪酶失活，而当pH小于3.5时，胰蛋白酶也会失活，故可用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂使十二指肠pH值提高，既可增强胰酶活性，理论上又能减少刺激引起的胰腺分泌。但在应用肠溶的胰酶胶囊时不应同时使用抑酸药物，因为胃内pH值升高可使对pH敏感的肠溶胶囊在胃内即时释放胰酶而不能发挥最佳消化作用。外源性胰酶制剂治疗失败的原因一般为诊断错误、依从性差、服药时间不正确、胰酶制剂失效、胰酶被胃酸灭活等。

参考文献

[1］李兆申．慢性胰腺炎内镜治疗[J].胰腺病学杂志，2004，12(4)：193-194．

[2］张小勇．胰腺炎现代治疗[M].南京：江苏科技出版社，2000：254-271.