完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术324例治疗体会

完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术324例治疗体会

杨继武程伟赵鹏举施海斌李逸

云南省大理大学第一附属医院普外二科云南大理671000

[摘要]目的：探讨经完全乳晕入路腔镜下甲状腺手术的疗效。方法：右乳晕内侧作一长约1.5cm弧形切口，于右乳晕外上缘、左乳晕内上缘各置一5mmTrocar，分别为主辅操作孔，三孔入路腔镜下使用超声刀游离胸前区、颈前肌群，超声刀处理血管及腺体，完整腺体摘除或腺叶切除。结果：323例手术成功腔镜下完成，1例Ⅲ°肿大的结节性甲状腺因未采用分次切割技术、手术空间太小行中转开放手术。手术时间60~160min，平均90.0min；术中出血10~50ml，术后6h下床活动，进流质，颈部引流管术后第2d拔除，术后5~7d出院。术后患者均未出现出血、神经损伤、甲状旁腺损伤、甲状腺危象等严重并发症。结论：经完全乳晕入路腔镜下甲状腺手术近期疗效满意，安全可靠，手术切口隐蔽，颈部无瘢痕，美容效果好。

【关键词】腹腔镜;完全乳晕入路;甲状腺肿瘤切除术.

甲状腺疾病好发于中青年女性，在外科手术治疗中应兼顾手术效果与术后美容。1997年Huscher完成了首例腔镜甲状腺腺叶切除术，1999年Sasaki成功报道了第一例腔镜甲状腺切除术治疗甲亢，经过多年的发展，腔镜甲状腺切除术用于治疗甲状腺疾病已被大众广泛接受，尤其倍受年轻女性的青睐[1]。传统的甲状腺手术颈部有明显的瘢痕，让患者难以接受，为了使颈部没有切口达到美观的效果，我院2011年4月～2019年3月完成经乳晕入路腔镜下甲状腺手术324例，报道如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2011年4月至2019年3月，在我院收治323例腔镜甲状腺肿瘤。患者年龄17～64岁，平均39.6岁，其中男性11例，女312例，其中甲状腺良性肿瘤320例，选择甲状腺肿瘤在5cm以下，结节性甲状腺肿136例，甲状腺腺瘤169例，亚急性甲状腺炎7例，甲状腺功能亢进4例，甲状腺乳头状癌7例。甲状腺非霍杰金氏淋巴瘤1例。单侧肿块197例，双侧肿块127例.手术方式均为完全经乳晕入路甲状腺部分切除术。

1.2方法

麻醉采用气管插管全身麻醉。患者取仰卧位，颈肩部垫高，头稍后仰，术者站于患者两腿之间，扶镜手位于患者右侧。于右乳晕内侧作一长约1.5cm弧形切口，经此向颈胸部皮下注入“膨胀液”（由生理盐水500ml＋肾上腺素1mg配成）80ml~120ml，无损伤穿刺棒多次穿刺颈胸部皮下，置入10mmTrocar，注入CO2，维持空间压力6mmHg，置入10mm30°腹腔镜，直视下于右乳晕外上缘、左乳晕内上缘各置一5mmTrocar，分别为主辅操作孔。超声刀继续分离颈胸部皮下，向上达甲状软骨，向两侧达胸锁乳突肌外侧。分离过程中以超声刀凝断颈前浅静脉。超声刀切开颈白线，7号丝线悬吊提拉双侧舌骨下肌群，显露甲状腺腺体。上提峡部腺体，分离其与气管粘连，切断与左右叶连接，切除峡部。处理完右叶下极血管，8字缝合并牵引下极腺体，并用超声刀凝断切除；同法逐步行左叶下极、右叶中极、左叶中极、右叶上极、左叶上极的切除，同时注意显露并保护双侧喉返神经及甲状旁腺。沿包膜内将病侧甲状腺次全切除，保留背侧少量腺体组织和后包膜。常规行快速病理检查。单个甲状腺腺瘤，原则上应行患侧甲状腺瘤切除或次全切，双侧要根据病理行腺瘤切除或双侧次全切除，如果为恶性行峡部应用超声刀气管前一起切除，清扫淋巴结，冲洗术野，吸尽，缝合颈白线及肌群，放置引流管。3-0可吸收线间断缝合颈白线，留置引流管一条，缝合各胸壁切口。

2结果

232例手术成功，1例Ⅲ°肿大的结节性甲状腺因未采用分次切割技术、手术空间太小行中转开放手术。1例因皮下隧道出血，中转开放手术。手术时间60~160min，平均90.0min；术中出血10~50ml，术后6h下床活动，进流质，颈部引流管术后第2d拔除，术后5~7d出院。术后患者均未出现出血、神经损伤、甲状旁腺损伤、甲状腺危象等严重并发症。无非计划再手术。1例皮下淤血，2周后消退。62例术后随访3-12个月，平均9个月均无肿瘤复发，乳晕切口无瘢痕形成，美容效果好。

3讨论

3.1腔镜甲状腺良性肿瘤手术特点：女性多发是甲状腺肿瘤的特点之一，而且很大部分为年轻女性。这部分患者对外貌有较高要求。常规甲状腺手术由于疤痕较长，年轻女性患者在术后易产生一定心理压力，对社会生活造成一定影响。而腔镜甲状腺良性肿瘤手术由于疤痕隐蔽，美容效果优秀，对患者术后生活影响较小，受到众多女性患者的欢迎。但微创甲状腺手术步骤较复杂，建立皮下隧道较长；且腺体毗邻重要血管及神经，对于术者操作要求较高；同时要求术者具有一定的开放甲状腺手术及腔镜手术经验；这些特点均限制了腔镜甲状腺手术的普及。。

3.2并发症的预防及处理

出血原因、预防及处理：腔镜下甲状腺手术具有相当难度，稍有不慎易出血，难以控制。大出血的定义为瞬间大量出血超过30ml。腔镜下止血完全靠超声刀并且仅有两把钳子来止血较为困难。出血常见原因：①建立皮下隧道时盲穿使血管损伤；②肿瘤过大显露困难；③肿瘤周围粘连；④患者肥胖颈部较短；⑤解剖血管不清；⑥囊实性瘤体破裂；⑦超声刀应用不当。预防及处理：①皮瓣的出血主要是解剖层次不清，超声刀完全可以止血，但注意皮瓣坏死。②良好的解剖入路是预防出血的关键，解剖出甲状腺上中下静脉及上下动脉，应用超声刀慢键止血切断。③甲状腺瘤体出血纱布压迫，吸引器洗净积血，探查清出血点后提起血管断端，超声刀慢键止血。瘤体出血超声刀止血困难时可缝合止血[2]。

腔镜下甲状腺手术，由于超声刀控制性即准确性不及开放手术中的电刀，因此根据术前CT肿块定位进行切除尤为重要，对于表浅肿块，可远离甲状腺背侧，紧贴甲状腺真被膜切除肿块；对于位置较深的肿块，需小心操作，钳夹烧灼时刀头有意识偏向上方，并避免对组织进行长时间的烧灼，刀头不可钳夹过多、过深，以免热传导损伤喉返神经，至于手术中快速冰冻发现甲状腺乳头状癌病例。一般行病侧全切，峡部全切，对侧大部切除，就能达到治疗目的[3]。本组甲状腺乳头状癌4例，遵循此原则，手术效果满意。本组甲状腺功能亢进4例，术前用抗甲状腺药物控制甲亢症状，常规口服碘化钾溶液2~3周，甲状腺分次切割技术可以降低腔镜切除Ⅲ°肿大甲亢的手术难度，减少术中出血量，缩短手术时间，保证美容效果。

参考文献

[1]王存川，陈鋆，胡友主,等.实用腹腔镜外科手术学.暨南大学出版社，2002,297-301.

[2]吴东波，王存川，等.腔镜甲状腺切除术.中国微创外科杂志，2003，454-455.

[3]胡三元，元玉忠，于文滨,等.腔镜甲状腺手术的临床研究.腹腔镜外科学杂志,2004，8(2):65-66.