MIPPO技术联合LCP治疗Pilon骨折

MIPPO技术联合LCP治疗Pilon骨折

董海柯阳春鲍加春

董海柯阳春鲍加春(江西省湖口县人民医院332500)

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0025-02

【摘要】目的探讨锁定加压钢板治疗Pilon骨折的疗效。方法2006年10月至2009年6月经皮锁定加压钢板治疗Pilon骨折33例，按照AO分型标准：B型19例，C型14例。结果33例均获得随访，平均13个月（10-21个月）。X线片显示骨折全部一期愈合，平均愈合时间为12周，无感染、骨不愈合、内固定断裂等并发症。按照Mazur踝关节功能评分：优23例,良7例，可3例，优良率为90.9%。结论经皮锁定钢板治疗Pilon骨折是一种较理想治疗方法。

【关键词】胫骨骨折骨折固定术胫骨远端锁定钢板临床研究

胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85%)和严重软组织挫伤，在治疗上较为困难。随着“生物学固定”观念的发展，以微创内固定的方法治疗Pilon骨折，逐渐成为主流，而锁定加压钢板（LCP）的应用使这一方法更加成熟。我院自2006年10月至2009年6月以MIPPO技术联合LCP治疗Pilon骨折33例，取得了良好的效果。

1临床资料

1.1一般资料：本组33例，男17例，女16例；年龄21～61岁，平均41岁。其中坠落伤15例交通事故3例，撞击伤5例，重物压伤4例。左侧11例，右侧8例。按照AO分型：B型19例，C型14例：伤后至手术时间为3-12天，内固定系统包括威高医疗器械公司提供的AO新型4.5mm胫骨干骺端锁定加压钢板、3.5mm锁定螺钉、3.5mm标准皮质骨螺钉、4.0mm标准松质骨螺钉、4.5mm标准皮质骨螺钉。

1.2手术方法：术前常规拍摄标准的前后位和侧位X线片及CT，确定骨折的类型；根据病人局部软组织情况，决定一期固定或分期固定，给予消肿等对症支持治疗。钢板采用胫骨远端解剖锁定加压钢板，选择内侧钢板。预计的手术切口如皮肤情况不好时选择皮肤情况好的切口，钢板长度在骨折近端至少保证4孔以上。手术切口:内侧钢板取内踝前切口长约3-4cm纵形切口，暂不显露关节面，复位:采用间接复位，合并腓骨骨折时，先切开复位固定腓骨骨折，恢复其长度。“C”臂透视下关节面整复满意，克氏针临时固定。如复位不满意，将切口延至关节直视下复位关节面，骨缺损者给予自体骼骨植骨，然后对关节面以近的骨折行间接复位，恢复长度、力线、纠正旋转即可。钢板植人:用剥离子在皮下深筋膜与骨膜之间分离建立隧道，将钢板经隧道向近端推人，“C”型臂X线机透视下钢板推置至理想位置。固定:取以植人钢板相同的另一钢板于皮肤外侧准确定位钉孔经皮小切口置人各螺钉固定。全层缝合各个小切口，缝合切口，皮下放置引流条。

1.3术后处理：术后均不给予外固定。术后24小时开始踝关节主动活动，3天后开始被动活动功能锻炼，拄双拐非负重行走。6周开始拄单拐部分负重行走，粉碎性骨折延迟至7-8周。据X线摄片随访结果决定完全负重时间。

2结果

2.1疗效采用Mazur评价标准优：>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如．良：87-92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3／4．可：65-86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1／2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药(NSAID)．差：<65分，行走或静止痛，活动度仅为正常的1／2，跛行，踝关节肿胀．

2.2结果本组33例均获得随访，随访时间10-21个月，平均13个月．按上述标准评定，结果优23例，良7例，可3例，优良率为95％．统计学采用百分率的可信区间，双侧95％可信区间(75％,100％)，有统计学意义．

3讨论

Pilon骨折大多由高能量损失所致，不仅骨质发生明显破坏、血供受损，而且周围软组织也发生严重创伤，由于其解剖上的软组织环境脆弱，在高能量的损伤下治疗非常困难，其治疗的结果取决于关节重建的质量和软组织的状况、手术技巧及控制并发症的发生［1］。并且没有固定的治疗模式，主要的治疗方法包括：传统钢板固定、有限内固定结合外固定和微创内固定，它一直是创伤骨科的研究热点。传统钢板治疗对于较低能量所致软组织损伤较轻的Pilon骨折有较好的临床效果［2］，而对高能量所致的Pilon骨折却疗效较差，感染、骨不连及皮肤坏死等发生率较高。有限内固定结合外固定是首先恢复腓骨解剖、钢板固定，切开复位关节面并采用螺钉等有限内固定关节面，然后利用外固定支架固定干骺端骨折；这种方法对局部软组织损伤小、减少了对骨折愈合的影响。但是钉道感染，特别是近关节导针引起的关节内感染，使其应用受到影响。Krettek于1997年提出了微创接骨板技术，并将微创经皮钢板固定法（MinimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesisMIPPO）应用于临床股骨远近端的治疗并取得满意疗效，并从临床上验证了皮下接骨板的插人和经皮螺钉固定技术的安全性[3-5]。MIPPO对软组织创伤小，使钢板悬空，不压迫骨膜，防止骨折端血运进一步破坏。末端楔行设计，有利于微切口插入。锁定加压孔内支架建立，有利于骨折端骨痂生长。由于未涉及骨膜的剥离，钢板置于骨膜表面，以生物学为主的观点，以力求间接复位，提供相对稳定的固定方式，保护骨折端局部血供，为骨折愈合提供良好生物学环境。有报道，MIPPO技术下使用普通钢板行骨折内固定也取得良好疗效，但其在早期负重方面无法克服设计上的缺陷。普通LC-DCP及职称钢板无锁定孔设计，术中必须经钢板与骨面接触才能稳定，造成对局部血运的压迫。由于螺钉、钢板与骨未形成稳定框架结构，限制了早期负重及功能锻练[6]。普通钢板在早期负重中钉-骨表面局部呈现分散剪切力，普通螺钉会在穿过的对侧骨皮质部分产生应力旋转中心，切割钢板一侧的骨质，使螺钉出现松动，内固定失效。而LCP钛板由于存在锁定加压组合孔，在患者早期负重中板-钉形成一体化，钉-骨表面为整体的压力，更加稳定[7]。所以在MIPPO技术下运用普通钢板是不能早期负重锻练的，而LCP可以早期部分负重。从而利于患者的早期康复。

参考文献

[1]PattersonMJ,ColeJD.Two-stageddelayedopenreductionandinternalfixationofsevereopenPilonfracture[J].JOrthopTrauma,1999;13:85.

[2]俞哲平，何其俊.三叶形钢板内固定治疗胫骨pilon骨折17理体会[J]．浙江创伤外科，2008，13:18．

[3]McFerranM,SmithS,BoulasHJ,etal.ComplicationsencounteredinthetreatmentofPilonfracture[J].JOrthopTrauma,1999;13:75.

[4]高洪，施惠鹏，罗从风等.带关节外固定架在高能量Pilon骨折治疗中的应用[J].中华骨科杂志,2003;23:216.

[5]FaroukO,KrettekC,MiclauT,etal.Minimallyinvasiveplateosteosynthesisandvascularity:preliminaryresultsofacadaverinjectionstudy[J].Injury,1997;28Suppl:A7.

[6]FlorinM,ArzdorfM,LinkeB，etal.Assessmentofstiffnessandstrengthof4differentimplantsavailableforequinefracturetreatmentastudyona20-degreeobliquelongbonefracturemodelusingabonesubstitute[J].VetSurg,2008;34:231.

[7]CantuRV,GovalGJ.Theuseoflockingplatesinfracturecare[J].(Am)AcadOrthopSurg,2009;14:183.