药物性肝病检验诊断

药物性肝病检验诊断

苏中翰于威崔钟鑫

苏中翰于威崔钟鑫（黑龙江省森工总医院150040）

【中图分类号】R575.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0105-02

药物性肝病是指药物及其代谢产物引起的肝脏损害。既往曾称为中毒性肝炎、药物性肝炎、药物过敏性肝炎等。据统计，药物性肝病约占所有药物不良反应的6%，在所有因黄疸住院病人中，有5%是由药物引起的，并且是引起暴发性肝衰竭的重要病因之一。

1临床表现

药物性肝病表现复杂。最多见的是类似急性黄疸型肝炎或胆汁淤积性肝病的表现。可分为急性和慢性药物性肝病。

1.1急性药物性肝病

(1)急性肝细胞损害型：

1)急性肝炎型：很多药物可引起肝实质细胞的损害，以异烟肼和对乙酰氨基酚最受重视。表现为黄疸出现数天前有乏力，食欲减退，恶心及尿色加深等前驱症状，但一般无发热，肝脏可肿大伴压痛。重者可发展为重症肝炎，导致死亡。

2)急性脂肪肝型：药物性脂肪肝主要因干扰了肝内蛋白质合成，肝脏分泌三酰甘油受阻，致肝细胞内脂质沉积。临床表现为食欲减退，恶心，少数可有轻度黄疸。肝脏轻度肿大，质地较硬，无压痛。

(2)急性肝内胆汁淤积型：

1)单纯性胆汁淤积型：一般肝实质无损害。最常见的为口服避孕药。临床表现为隐匿起病，常无前驱症状，发病时无发热、皮疹、嗜酸粒细胞增多。黄疸出现前即有ALT升高等变化。胆固醇、ALP多正常。黄疸较轻，停药后很快消失，预后良好。但个别患者可进展为胆汁性肝硬化。

2)胆汁淤积性肝炎：临床表现类似急性病毒性肝炎，有数天潜伏期，可出现发热、皮肤瘙痒、尿色深、大便颜色变浅、黄疸、肝大伴压痛。本型预后良好，很少引起死亡。

(3)混合型：一般认为此型肝损害主要由免疫机制所致。临床表现除有肝损害的症状和黄疸外，还可伴有肝外脏器的损害，如皮疹、淋巴结肿大、关节炎等。

1.2慢性药物性肝病

(1)慢性肝炎：临床大多起病缓慢，乏力、厌食、肝区疼痛、尿色深等，体征可有黄疸，肝脾肿大，肝掌、血管蛛，部分患者有肝外表现，如关节痛等。可出现自身抗体，如抗平滑肌抗体。本病一般预后良好，及时停药病情可恢复。反之可发生亚急性重型肝炎，最终可变为肝硬化。

(2)肝硬化：长期服用损肝药可引起肝硬化。临床表现为肝功能减退和门脉高压症，影像学检查有肝硬化的表现。

(3)慢性肝内胆汁淤积：临床表现为瘙痒、长期黄疸、皮肤黄疣、肝脾肿大、大便色浅、出血倾向和脂肪泻等。

(4)硬化性胆管炎：病理表现类似为原发性硬化性胆管炎的弥漫性胆管狭窄。

(5)脂肪肝：一般无临床症状。少数临床上表现为肝大。

(6)肝磷脂蓄积症：服用二乙基胺基乙氧基烷雌酚和胺碘酮可引起肝磷脂蓄积症。临床表现为乏力、低热、肝脾肿大、肺部感染，在重型病例可有黄疸、腹水、肝性脑病。血沉加快，外周血白细胞有空泡形成。即使停用药物，病变仍可持续存在、恶化。

(7)特发性门脉高压症：长期服用或接触含砷制剂、抗肿瘤药等可引起本病。临床表现为门脉高压、脾大和脾功能亢进。

(8)肝肉芽肿：药物引发的肉芽肿为非干酪性。临床一般无严重肝损害的征象。确诊依靠肝活检。

(9)肝肿瘤：长期服用某些药物可引起灶性结节状增生、肝腺瘤、肝血管瘤及肝癌。

(10)肝血管病变：长期服用避孕药、抗肿瘤药可影响凝血机制，造成肝静脉血栓形成。它还可导致肝小静脉闭塞征。表现与Budd-Chiari相似。

2检验诊断

药物性肝病没有特异性的肝功能试验。但由于该病具有肝损伤，而肝损伤的确定依赖于肝脏组织学或肝功能试验的变化，而肝组织学须做肝穿刺病理学检查，具有创伤性，所以多数情况下由肝功能试验异常来确定。药物性肝病时肝功能试验异常的指标类型及其异常幅度，可因疾病的类型和严重程度而表现出很大的不同。急性药物性肝病时，轻者仅有血清ALT或ALP增高；急性药物性肝病的临床病理分类与肝功能指标的关系。而重至急性肝衰竭时，可出现急性肝衰竭的所有肝功能试验异常。慢性药物性肝病包括脂肪肝、慢性肝炎、肝硬化等不同类型，其临床检验中同样可表现这些疾病时所出现的检验异常，具体的检验指标变化可参见本章相关疾病时的检验诊断。

2.1肝功能试验

2.1.1肝功能指标类型主要的检验指标有①肝细胞损伤和胆汁淤积时增高的血清酶，包括ALT、AST、GLDH、GGT、ALP等增高；②肝脏生物代谢功能下降的指标，包括血清TBIL、DBIL、TBA、R15ICG增高，ALB、PA、SChE下降，PT延长等；③血清肝纤维化标志物等。

2.1.2肝功能指标选择怀疑急性药物性肝病，可选择血清ALT、AST、ALP、GGT和BIL作为初筛试验，血清TBA、PA、GLDH、PT等可作为复筛试验。慢性药物性肝病可选择血清ALT、AST、ALP、BIL和TBA作为初筛试验，血清ALB、TP、A/G比值、血清蛋白电泳、PT等作为复筛试验。血清TBA一般较BIL敏感，是观察病情的较好指标；血清GLDH对诊断药物性肝病，是敏感度和特异度都较好的指标；R15ICG是敏感度和特异度都较好的肝功能试验，有条件时可作为复筛指标。

2.1.3肝功能试验对肝损伤的判断①肝细胞型损伤，血清ALT>参考值上限2倍，R>5(R为ALT增高倍数与ALP增高倍数的比值)；②淤胆型损伤，血清ALP>参考值上界2倍，R<2，可伴有或不伴有血清BIL增高；③混合型损伤，则ALT>参考值上限2倍，ALP>参考值上限2倍，2<R<15。以上指标在1周内2次测定，均为异常，可判断为肝损伤。若单次测定增高或在参考值上限1～2倍之间，不能判断为肝损伤，需定期复查。

2.2药物过敏反应的检验指标通常50%以上的药物性肝损伤在用药后1～4周内发病，推测为迟发性过敏反应所致。药物过敏反应所致的肝病，除肝功能试验异常外，还可出现外周血嗜酸粒细胞增高或白细胞总数增高、药物敏感试验阳性，以及血清中出现自身抗体。

2.2.1血液嗜酸粒细胞和白细胞总数在发病初期，嗜酸粒细胞上升达6%以上，可占35%的患者，白细胞总数升高约占20%的患者。

2.2.2药物敏感试验淋巴细胞转化试验可出现阳性。淋巴细胞转化试验的原理为：T淋巴细胞在体外培养过程中，若再次遇到相应抗原如致敏的药物时，可转化为体积较大的母细胞，核内形成核仁，部分细胞发生分裂；称为特异性淋巴细胞转化试验。转化率=转化的淋巴细胞数/(转化的淋巴细胞数+未转化的淋巴细胞数)×100%，其参考范围为(60.1±7.6)%。

参考文献

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