特重型颅脑损伤的临床救治

特重型颅脑损伤的临床救治

孙连军

孙连军(大连市金州区第三人民医院116103)

【摘要】特重型颅脑损伤(GCS3～5分)是当前颅脑损伤治疗领域的难点，它是一种对人类生命有威胁性的急性外伤，其病死率和致残率都较高，特别是GCS3分的颅脑损伤病死率更高，几乎接近100%，本文为更加有效的治疗特重型颅脑损伤，特选择我院2006年～2007年收治的74例诊断为GCS3分特重型颅脑损伤患者的资料进行研究。

【关键词】颅脑损伤治疗护理

1临床资料和方法

1.1一般资料

选择本院2006年～2007年收治的诊断为GCS3分特重型颅脑损伤患者，其中男性64例，女性10例，年龄19～74岁，平均36±0.9岁，其中65岁以上患者8例。患者受伤至入院时间长短从2～18h不等。

1.2受伤原因及损伤机理

受伤原因：60例为车祸，10例为坠落伤，4例为打击伤；损伤机理：16例为加速伤，50例为减速伤，8例为旋转伤；受伤部位：32例为枕部受伤，16例为颈顶部受伤，8例为额部受伤，18例位置不单一。

1.3临床表现和诊断

临床均出现瞳孔散大的症状，54例有双侧瞳孔散大，20例有单侧瞳孔散大。42例有呼吸异常或不规则，其中14例呼吸停止。24例血压下降。经确诊为10例原发脑干损伤，8例弥漫性轴索损伤，12例急性弥漫性脑肿胀，44例脑严重挫裂伤合并颅内血肿。

1.4治疗方法

患者入院后或者术后进入重症监护病房，连续监测意识、瞳孔和生命体征的变化。及早行气管切开术[1]，同时配合低温冬眠。低温冬眠时，对患者的头颈部采用低温治疗仪降温，全身大血管行走处采用冰块降温。同时，冬眠合剂与肌松剂合用，静脉注入控制肌颤，使机体体温在较短时间内降至正常体温以下或亚低温，维持2～15d，呼吸机辅助患者呼吸。腰椎穿刺术测颅内压，颅内压正常24h后，停止低温治疗。颅内血肿并脑挫裂伤时行开颅血肿清除术时，要进行大骨瓣减压。术后连续监测生命体征，同时复查CT，稳定病情。

早期可采用大剂量缓慢静脉滴注纳络酮，5～14d，同时给予尼膜同，缓解脑血管痉挛，同时要连续监测患者的血糖、电解质、肾功能和酸碱变化，避免体内出现电解质紊乱、高渗透压、高血糖及酸碱失衡等现象。术中16例急性脑膨出,10例低血压。

2结果及分析

术后成功率为37.8%，28人成功救治，46例死亡。对患者进行随机走访，按照格拉斯哥预后评分，6例患者恢复良好、12例患者中残、10例患者重残。其中双侧瞳孔散大时间超过3h的24例患者均死亡。从受伤到手术平均时间3.5h。死亡原因：单纯性原发脑干损伤有4例、弥漫性轴索损伤有6例、弥漫性脑肿胀有10例、肺部感染致呼吸衰竭有10例、严重脑挫裂伤并颅内血肿开颅后发生难以控制颅内高压有16例。

3讨论

GCS评分是评价颅脑损伤病情及预后的重要指标，目前被广大神经外科医生普遍接受。入院时GCS3～5分时，特重型颅脑损伤的死亡率会超过60%，而GCS3分患者的死亡率几乎接近100%，存活率极低。近年来，随着对特重型颅脑损伤综合救治研究的不断深入，结合国内外在这一方面的经验，GCS3分病人的手术成功率已经得到了一定改善，本文中达到37.8%，同时对患者进行随访时发现，能达到预后良好和具有独立生活能力者达24%。

经上述数据研究，GCS3分颅脑损伤的治疗关键因素有以下几个：(l)手术适应症[2]：本组患者中有半数以上产生脑挫裂伤症状、颅内血肿，实施手术时，要结合患者的年龄、神志、瞳孔变化、受伤原因等制定具体的治疗方案。本组的44例患者中，9例存活患者的受伤至手术时间要小于13例死亡患者。这也说明这段时间的长短对患者预后有明显影响。及早治疗可减少继发性脑损害，提高生存率。双侧瞳孔散大超过3h的患者均死亡，这说明该种情况不利于患者预后。(2)大骨瓣减压：彻底清除颅内血肿和挫裂坏死脑组织，大骨瓣减压，降低颅内高压，减轻脑组织缺血性损伤。(3)低温治疗[3]：经国内外的临床治疗经验得出，低温可降低病死率，同时减少并发症出现。(4)动态观察颅内压(ICP)：治疗中连续监测病人的ICP变化，ICP>200mmH2O者，脱水降颅压，ICP>300mmH2O者，复查CT排除颅内迟发血肿。动态观察ICP变化能尽早发现病变，减少手术的盲目性。(5)应用纳络酮：纳络酮在进行特重型颅脑损伤时治疗价值较大，在本组中早期也采用了“早期缓慢静脉滴注大剂量纳络酮，5～14d，同时给予尼膜同”。(6)尼膜同应用：尼膜同可降低神经细胞胞浆的钙水平，减轻脑水肿。本组中有24例患者出现蛛网膜下腔出血，应在疾病早期采用静脉滴注尼膜同，剂量为每天10～20mg，持续5～14d后，改片剂，口服。(7)高渗透压和高血糖[4]：特重型颅脑损伤病人的应激反应可能会促进机体的血糖水平升高，大剂量利尿剂会导致体内电解质紊乱，升高血钠水平，导致细胞脱水，没有及时发现会导致死亡出现。术后连续监测血液变化，防止高血钠、高血糖。(8)纠正低血压和低氧血症：入院后要连续监测其血氧变化，及早行气管切开术，呼吸机辅助，防止出现呼吸窘迫综合征(ARDS)。同时本组中10例患者术中发生低血压全部死亡，这也说明了控制低血压是有效减少继发性脑损害的重要步骤。(9)早期脑细胞活化剂，经胃肠道、静脉高营养：早期应用脑活素等活化脑细胞的药物，经胃肠道或静脉给予高营养，这些对患者的术后预后都作用重大。(10)高压氧：待确定患者病情稳定后，要及早进行高压氧治疗，治疗疗程大约为1～3个月。

结论

GCS3分特重型颅脑损伤治疗在经过上述讨论中可以得出，要想提高GCS3分特重型颅脑损伤的手术成功率，其关键的一点是要保证患者发生伤变时要及时治疗，采用呼吸机辅助和低温处理，同时静脉注入纳络酮、尼膜同，预防特重型颅脑损伤的各类并发症出现，这些均能够降低手术的病死率，改善治疗特重型颅脑损伤的现状。

参考文献

[1]孙红燕,韩艳珍,燕霞.重型颅脑损伤人工气道护理体会[J]河北医药,2007,(01).

[2]商美光,王校伟,何秋平.特重型颅脑损伤38例救治的临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2006,(11)

[3]孟宪团.急性特重型颅脑损伤救治体会[J].实用临床医药杂志,2010,(23)

[4]李明轩,梁红霞,何承,李瑞峰,马建功.特重型颅脑损伤临床分析[J].医药论坛杂志,2007,(20)