电子健康档案的管理与应用

电子健康档案的管理与应用

夏翠玲

山东省昌邑市人民医院261300

【摘要】电子健康档案是以居民个人健康为核心，贯彻整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。

【关键词】电子健康档案；健康管理；信息化管理

【abstract】electronichealthrecordsistheresidents'personalhealthasthecore，carryoutthewholeprocessoflife，coveringallkindsoffactorsrelatedtohealth，achievethemulti-channeldynamicinformationcollection，meettheresidents'selfcareandhealthmanagement，healthdecisionsneedinformationresources.

【keywords】electronichealthrecords；Healthmanagement；Informationmanagement

【中图分类号】R151.4+1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）10-009-01

健康档案是居民健康管理（疾病预防、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯彻整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。

电子健康档案中的个人健康信息包括基本信息、主要疾病和健康问题摘要、主要卫生服务记录等内容。电子信息能够更方便更快速的融入医疗卫生机构的日常诊疗工作之中，一方录入，多方使用，各种记录的标准化和数字化，实现医疗机构、患者、常人、卫生管理部门之间的信息共享，电子健康档案系统完全建立后，人们的健康信息将更简单更快捷更安全的被计算机管理，减少了物理资源的消耗，扩展了传播途径，提供了更系统的管理方式和查看方式，人们将更好的管理自己的健康。

健康档案是以人的健康为中心，以生命阶段、健康和疾病问题、卫生服务活动作为三个纬度构建的一个逻辑架构。

（一）、健康档案的作用

1、满足自我保健的需要。居民可以通过身份安全认证、授权查阅自己的健康档案。系统、完整地了解自己不同生命阶段的健康状况提高自我预防保健意识和主动识别健康危险因素的能力。

2、满足健康管理的需要。及时发现重要疾病或健康问题，从而达到预防为主和健康促进目的。

3、满足健康决策的需要。完整的健康档案能及时、有效地提供基于个案的各类卫生统计信息，帮助卫生管理者客观地评价居民健康水平、医疗费用负担以及卫生服务工作的质量和效果，为区域卫生规划、卫生政策制定以及突发公共卫生事件的应急指挥提供科学决策依据。

（二）、健康档案的特点

1、以人为本。健康档案是以人的健康为中心，以全体居民（包括病人和非病人）为对象，以满足居民自身需要和健康管理为重点。

2、内容完整。健康档案记录贯穿人的生命全程，内容不仅涉及到疾病的诊断治疗过程，而且关注机体、心理、社会因素对健康的影响。

3、重点突出。健康档案记录内容是从日常卫生服务记录中适当抽取的、与居民个人和健康管理、健康决策密切相关的重要信息，详细的卫生服务过程记录仍保留在卫生服务机构中，需要时可通过一定机制进行调阅查询。

4、动态高效。健康档案的建立和更新与卫生服务机构的日常工作紧密融合，通过提升业务应用系统实现在卫生服务过程中健康相关信息的数字化采集、整合和动态更新。

5、标准统一。健康档案的记录内容和数据结构、代码等都严格遵循统一的国家规范与标准。

6、分类指导。在遵循统一的业务规范和信息标准、满足国家基本工作要求基础上，健康档案在内容的广度和深度上具有灵活性和可扩展性，支持不同地区卫生服务工作的差异化发展。

我们昌邑市人民医院始建于1948年，是一所集医疗、教学、科研、预防保健、急诊急救于一体的二级甲等综合医院、潍坊医学院教学医院。医院本部设床位900张，临床、医技、行政后勤科室64个。下设城东分院、皮防站、卫生学校以及都昌、奎聚、双台、李家埠4个社区卫生服务中心。我院在搞好医疗的同时，大力扶持和发展社区卫生服务。各社区及各站点都严格按照国家卫计委的部署和各级卫计局的要求，认真建立居民健康档案，健康档案的基本内容主要由个人基本信息和主要卫生服务记录两部分组成。

1、个人基本信息：包括人口学和社会经济学等基础信息以及基本健康信息。其中一些基本信息反映了个人固有特征，贯穿整个生命过程。主要有：

（1）、人口学信息

（2）、社会经济学信息

（3）、亲属信息

（4）、社会保障信息

（5）、基本健康信息

（6）、建档信息

2、主要卫生服务记录：是从居民个人一生中所发生的重要卫生事件的详细记录中动态抽取的重要信息。按照业务领域划分，与健康档案相关的主要卫生服务记录有：

（1）、儿童保健

（2）、妇女保健

（3）、疾病预防

（4）、疾病管理

（5）、医疗服务

建立健康档案是一个跨业务系统、跨生命时期、跨行政区域，持续积累、动态更新、共建共用的一个长期过程。标准化的电子健康档案，使我国的个人健康档案更加统一和规范化。这样能够实现医疗机构间的信息互联互通，健康信息共享，切实解决群众看病就医问题。