妊娠期血液高凝状态与产科并发症

妊娠期血液高凝状态与产科并发症

都成丽

（简阳市妇幼保健院四川简阳641499）【中图分类号】R473.32【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2019）03-0095-021妊娠期血液高凝状态的发生一般来说，机体存在纤溶、凝血两种状态，而这两种状态的发生过程对于侵入滋养细胞、胚胎着床以及形成胚胎具有重要的现实作用。妊娠期引发血液高凝状态的主要因素有：①促凝因子水平提高；②纤维蛋白溶解下降；③自然形成的抗凝物质水平降低。其中PS、PC、抗凝血酶Ⅲ以及其他抗凝因子的变化是不均衡的，其中PS会降低一半左右，而PC与AT-Ⅲ则处于稳定状态，凝血因子XI与高半胱氨酸则会出现增加的趋向，由于上述两种及两种以上因素相互作用的影响，使得形成血液高凝状态。大多数反复流产的患者会出现胎盘发育不良以及血管内微血栓，该类患者一般在未怀孕时就存在高凝趋向，在流产之前发生凝血因子障碍，等到孕周到达4-6w时，孕妇机体蕴含丰富的凝血素；等到8-11w时，机体前列环素减少，两项数值发生变化使得血小板积聚、血管痉挛，从而引发胎盘坏死、微血栓。在流产发生前，纤维蛋白肽A与PC的下降水平表明已经激活了凝血状态。根据相关临床研究数据表明，FIB分布异常与异常妊娠相关，理论依据充分。纤维蛋白沉积在绒毛中，使得接触了母体异源性组织，其中存在许多凝血因子产物。这些因子中的内皮细胞可能存在凝血酶，促使形成凝血倾向，而正常的绒毛便存在于该状态中。有的细胞因子的存在会降低内皮细胞的抗凝活性，使得形成SFM和凝血酶，同时SFM容易使得D二聚体积聚，使得血液粘滞度提高，而纤维蛋白沉淀物质则会在内皮细胞表面生成，使得毛细血管床的营养输送与氧气输送受到阻碍，促成区域缺血。在初期只能查看到覆盖的内皮细胞，等到病情逐渐发展才能查看到典型的血管梗死与血管阻塞。2诱发血栓的不良因素诱发血栓的不良因素包括遗传性、获得性两种。其一：遗传性因素，如PS、PC、抗凝血酶Ⅲ等；基因突变引发的高凝状态：FVL基因突变、PAI-1的4G/4G突变、PT-G20210A、MTHFR（C677T）等；其二：获得性因素，APS和APC-R，APS属于机体免疫性疾病，所有由于aPLa引发的临床体征均称为APS，临床表现为胚胎停育/流产、静脉血栓、动脉血栓、血小板减少。根据相关临床研究表明，1例患者PS缺陷、FVL基因突变、抗β2-糖蛋白I抗体、抗心磷脂抗体、aPS等抗体呈现阳性，同时发生了血小板减少、大脑缺血性梗塞、髂骨静脉血栓、胎儿停育/流产（复发性）等体征。由此表明，遗传性、获得性两种因素在相互作用之下会导致机体出现血流动力学的变化，引发血栓。所以，存在反复不孕史、静脉血栓史的患者必须评估血栓形成趋向。3APS——获得性血栓形成趋向APS是一种机体免疫疾病，由于aPLa引发的临床综合症，会导致机体血小板减少、形成静脉血栓、动脉血栓。在临床产科，APS的发生与反复流产、PGR、早产、妊高症、死胎等因素息息相关。aPLa介导使得血液高凝状态形成，引发多发性胎盘梗塞、胎盘血栓以及血管病变，使得胎盘功能障碍也是引发上述疾病的病理因素。aPLa是异源性机体抗体，其中包含aPS、抗心磷脂抗体、APA、狼疮抗凝固因子、aPE等。aPLa能够与粘多糖、核酸、磷脂蛋白复合物以及磷脂直接发生反应，同时可以通过抗原间接性的影响凝血机制：PS、PC、钙结合蛋白V、凝血酶原、HK、β2-糖蛋白I、XI因子、LK、蛋白复合物、激肽释放酶原等。aPLa会在多方面影响凝血状态，包含与凝血息息相关的细胞成分、体液成分。就APS患者来说，其中一半以上的患者存在遗传性凝血蛋白调节缺陷，例如：PT-G20210A缺陷、FVL、PS、PC、脂蛋白（a）、PAI-1、高半胱氨酸血症（遗传性）等。此外，还有一些患者，没有凝血调节障碍，所以有的患者会表现出无症状或者少数症状。APS患者的PT-G20210A明显比正常孕妇高，还会存在FVL或者PT-G20210A和PAI-1一并存在的情况，APS患者该类情况明显比正常患者严重。在遗传性血栓形成趋向的检测中，能够有效区别aPLa抗体呈现阳性的患者是否会发生APS以及其危险程度，具有重要的临床意义。4遗传性血栓形成趋向遗传性因素是导致母体栓塞的重要诱发因素，也和部分妊娠不良结局相关。该类患者临床表现为凝血系统、抗凝机制等存在缺陷，其中45岁以下群体发生血栓的占据总体的11%。临床常见且临床意义显著的是PT-G20210A突变以及混合型FVL突变。虽然PT、混合型FV、纯合型FV基因突变临床不多见，但是导致血栓形成趋向偏高。4.1活性蛋白C抵抗该类型是临床常见的遗传性形成因子，也是导致静脉血栓的主要原因。该类型的发生率为5%左右，深静脉血栓的发生率高达一半以上，而高凝状态则在12%-65%区间内。对于正常的机体抗凝系统来说，活性蛋白C将活化的Ⅷ因子、Ⅴ因子进行水解灭活从而使得抗凝发挥作用，而体外抗凝活性则体现在活性蛋白C加入之后，患者的APTT明显变长。根据临床研究表明，对于血栓患者，采用纯化活性蛋白C，但是没有使得APTT变长，这类表现称为活性蛋白C抵抗。其引发因素为FVL基因突变，导致活化V因子在其中的反应减弱。而一场的V因子无法与活性蛋白C有效的联合，增加了不可逆的促凝活性，从而引发血栓。4.2PT-G20210A临床常见的常染色体病变，多发于白人群体，与FVL的发生概率一致，血凝血酶的前体为凝血酶原，其基因3’UT20210核苷A进行G-A的转换，使得凝血酶原的水平上升，出现血栓趋向。同时，由于多重因素的影响，一定程度加大了心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓的危险因素。因为该病症较为常见，因此存在形成趋向的患者，可以进行PT-G20210A基因突变的检查。