急性肠梗阻病因、诊治及手术时机的体会

急性肠梗阻病因、诊治及手术时机的体会

刘志雄

刘志雄(会宁县人民医院普外科730700)

【摘要】目的探讨急性肠梗阻的发病原因、诊治体会及手术时机。方法回顾性分析我院普外科2001年7月～2010年2月入院治疗的162例急性肠梗阻患者的临床资料。结果粘连性肠梗阻占42.6%；恶性肿瘤性肠梗阻占32.1%；嵌顿疝性肠梗阻占10.6%；其他14.7%。3例因手术后多器官功能衰竭死亡，8例放弃治疗出院，5例好转出院，其余的146例均治愈出院。结论粘连和恶性肿瘤性肠梗阻是位居前两位的肠梗阻类型,采取一些措施以降低腹部手术后肠粘连的发生率是有必要的。单纯性肠梗阻发展为绞窄性肠梗阻死亡率会急剧上升，加强病因分析、选择合适的手术时机是降低肠梗阻死亡率的关键。绞窄性肠梗阻不是肠梗阻手术治疗的唯一适应证，当急性肠梗阻保守治疗72h仍无效，应积极手术，早期及时手术处理是最有效的治疗手段。

【关键词】肠梗阻病因诊治体会手术时机的选择

【中图分类号】R574.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）06-0082-01

急性肠梗阻是外科常见的急腹症，除了本身肠道的病变外，还可引起体液丢失、水电解质紊乱、中毒性休克等并发症，该病病因复杂，病情多变，进展迅速，其诊治不当或延误诊治，将给患者带来不良后果，严重者可危及生命造成死亡。肠梗阻手术时机的选择一直是困扰普外科医师的一个难题。而目前各项检查如血白细胞计数、血肌酸磷酸激酶、血磷[1]、超声、CT、腹部平片，敏感性和特异性均不高,不能实时反映肠梗阻病因，致肠梗阻延误手术，导致误诊率和病死率仍较高[2]。单纯性肠梗阻可向绞窄性肠梗阻发展，手术时机的延误将导致无谓的病情加重。现将我院普外科2001年7月～2010年2月入院治疗的162例肠梗阻患者及其中手术治疗的78例的情况分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料162例患者中男性102例，女性60例，男：女为1.7∶1。年龄2～84岁，中位年龄51岁，18岁以下32例，18～50岁89例，50岁以上41例，粘连性肠梗阻中位年龄42岁，肿瘤性肠梗阻中位年龄56岁。其中有腹部手术史者55例。

1.2梗阻原因病因明确的142例(87.7%)，病因不明20例(12.3%)，病因明确者中机械性肠梗阻占90%，麻痹性肠梗阻占8%，血障碍性肠梗阻2%。机械性肠梗阻前5位的病因分别为粘连性、肿瘤性、嵌顿疝、肠麻痹肠扭转。其中粘连性肠梗阻中50例有手术史。52例肿瘤性肠梗阻中原发结、直肠肿瘤38例，继发性肠转移肠梗阻14例。17例嵌顿疝性梗阻中12例为腹股沟斜疝嵌顿，4例为股疝，1例为闭孔疝。6例肠扭转患者中小肠先天发育畸形扭转3例，乙状结肠扭转3例。肠穿孔后腹膜炎2例。

1.3诊断症状主要有腹痛(91%)、腹胀(94%)、恶心(86%)、呕吐(75%)、停止排气(62%)、停止排便(88%)，腹部有压痛(55%)，反跳痛(13%)。听诊气过水声及高调肠鸣音(42%)。腹部平片：85%见气液平面，94%肠腔扩张。

1.4治疗方法18例持续剧烈腹痛且伴有腹膜炎体征，采用急诊手术治疗。60例保守治疗无缓解，施行开腹手术，保守治疗时间12～72h。手术方式：肠粘连松解术、小肠排列术、结肠和直肠癌根治术及造瘘术、肠梗阻短路手术、阑尾切除术、肠穿孔修补术、腹外疝修补术、肠套叠复位术等。所有患者关腹前均用大量温盐水(5000ml以上)灌洗腹腔，放入医用防粘连膜，并放置乳胶管1～2根腹腔引流。

2结果

62例患者中痊愈出院146例，5例好转出院，8例放弃治疗出院，3例患者因外院延误诊治，入院时已肠坏死或穿孔致严重腹膜炎，术后并发多器官功能衰竭死亡。

3讨论

3.1病因分析急性肠梗阻是外科常见的急腹症之一。急性肠梗阻与阑尾炎、胆囊炎、溃疡病穿孔并称外科四大急腹症。由于病因复杂，病情多变，进展迅速，需要及时、准确的诊断，选择科学合理的治疗手段。判断处置不当，可使病情加重，出现肠坏死、腹膜炎、感染中毒性休克等严重并发症，甚至死亡。典型急性肠梗阻通过症状(腹痛腹胀、呕吐、肛门停止排气排便、发热、血便等)、体征(肠鸣音改变、腹部压痛、肠型、腹肌紧张、腹部包块等)可初步诊断，腹部立卧位平片检查方便，阳性率高，见肠积气、肠液平或孤立肠袢等可明确诊断，本组腹部平片阳性率达97.0%。以上说明结合症状、体征、腹部平片，急性肠梗阻诊断一般不存在困难。肠梗阻的病因诊断较为棘手。按病因可分机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻，按肠壁有无血运障碍分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。随着生活水平和医疗技术的提高，肠梗阻构成原因也开始有变化，嵌顿性外疝引起者相对下降，粘连性肠梗阻跃升首位，肿瘤性肠梗阻比例也有明显上升。在我国20世纪50～60年代，疝、粘连、套叠是肠梗阻的主要病因，分别占28.6%、19.7%和16.3%，而癌性梗阻相对较少，仅占2.9%位居第七位。70年代以后随着手术普及开展，肠粘连成为首要病因，恶性肿瘤所占比例逐渐上升，而腹外嵌顿疝随着多数腹股沟疝患者早期施行了修补手术且手术方式改进逐渐减少复发导致发病率下降。随着检查设备升级，恶性肿瘤早期发现率也明显上升。本组162例肠梗阻中，粘连和恶性肿瘤性梗阻是主要原因，分别占42.6%和32.10%，位居前两位;嵌顿疝占10.6%，居第三位，其中腹外疝仅6例，占10.53%，这一病因排位与文献报道相符。本组26例粘连性肠梗阻中22例明确为腹部手术后粘连所致梗阻，占38.60%。腹部手术后粘连引起的肠梗阻确实已成为目前最常见的一类肠梗阻。所以腹部手术术中采取防止粘连措施是必要的，尤其是多次手术者。我们体会有以下几点措施对预防腹部手术后粘连具有一定的作用:①手术过程中操作要细柔，锐性分离粘连的肠管，注意肠管的保护；②防止手套上的滑石粉、纱布屑等异物存留在腹腔中；③止血彻底，取尽血凝块，术终时，用大量无菌等渗液水冲洗腹腔(3000～5000ml)，清除腹腔内已存在的异物与渗出物,将有利于减轻肠粘连的程度；④留置引流管时防止直接接触肠壁,用大网膜隔开,利用大网膜覆盖与手术区域和腹膜下减少粘连；⑤术后留置医用防粘连膜于创面上和腹膜下有明显的效果；⑥术后早期下床活动，腹部理疗促进胃肠功能的恢复。本组肿瘤性梗阻中原发结、直肠癌梗阻8例,占10.6%。是仅次于术后粘连性肠梗阻的一类肠梗阻。这与人们饮食生活习惯及环境改变致结、直肠癌发病率显著上升有关。而据文献统计结、直肠癌患者会有8.8%因合并急性结肠梗阻需急诊手术。

3.2手术时机分析肠梗阻是一种病情危重、发展迅猛的常见急腹症，以往对急性肠梗阻采取何种治疗手段有一些争论,因为手术治疗时没有一种有效的防止粘连的方法,术后还会发生新的粘连,甚至会使粘连面扩大,因此主张先行非手术治疗,如有腹膜炎或绞窄症状并且不能缓解时才采取手术的方法治疗。这种治疗方法的弊端是一部分病人在非手术治疗无效时,肠管已有明显水肿、缺血,最终需要进行肠切除。而单纯性发展为绞窄性肠梗阻后更为凶险，单纯性肠梗阻如在24h内手术，死亡率在1%左右;如发展为绞窄性肠梗阻，死亡率增高至30%左右。所以绞窄性肠梗阻应及时行手术治疗,但是在工作实践中，肠梗阻的病理生理过程是不断变化的,误诊延误手术时机难以完全避免，单纯性肠梗阻有可能转化为绞窄性肠梗阻，动态观察病情变化，及时发现绞窄征象十分重要。典型绞窄性肠梗阻有以下征象:①发病急骤，病情进展快，腹痛剧烈，阵发性转变为持续性;②呕吐出现早而剧烈;③出现休克，或经抗休克治疗休克改善不显著;④有腹膜刺激征;⑤腹部不对称性隆起或触及孤立胀大肠襻;⑥全身出现中毒症状，如脉率加快、体温上升、白细胞增多等;⑦呕吐物、肛门排出物、胃肠减压抽出液为血性或短期内出现多量腹腔积液或腹腔穿刺液为血性液体;⑧腹部X线可见孤立胀大的肠襻且位置固定或有假肿瘤状阴影等其他绞窄征象者;⑨血清淀粉酶、无机磷、肌酸激酶增高者。但是区别绞窄与非绞窄有时非常困难，一些绞窄的病人其临床指标与单纯性肠梗阻病人差异不显著性，因此选择合适的手术时机是降低肠梗阻死亡率的关键。我们总结治疗162例病人过程体会到:①典型绞窄性肠梗阻必须急诊手术。②粘连性肠梗阻有10%～25%迟早会发生绞窄，经24～72h非手术治疗，梗阻症状仍未解除需及时手术。对于反复发作者和病情无法完全控制者也提倡早日手术，因为此类病人肠管已经狭窄只有手术才能解决肠道狭窄;③血运性肠梗阻发病率较低，但是发病迅速、病情危重、手术时间决定一切，所对以下两类患者应高度重视:一类是老年和小孩肠梗阻患者,由于患者机体反应差,有些虽然存在腹膜炎,但腹膜炎体征不明显,因此对这两类患者不应过分强调典型症状,应特别警惕,仔细检查,切不可盲目延长观察期而错过手术最佳时机,以免危及生命;对于高度怀疑为结直肠肿瘤性肠梗阻如一般情况允许，可以先给予非手术治疗1～3d，尽可能使之缓解，如不能缓解或病情恶化则应及时手术治疗。

参考文献

[1]黄文胜,吴桂泉.粘连性肠梗阻212例手术时机的选择[J].医学临床研究,2003,20(2):136-137.

[2]王元和,阮灿平.肠梗阻手术时机的选择[J].中国实用外科杂志,2000,20(8):458.

[3]黎介寿.改善粘连性小肠梗阻手术的质量[J].中国实用外科杂志,2000,20(8):451-452.

[4]杨荣京,付双印.193例急性肠梗阻手术治疗体会[J].中国医药导报,2007,4(22):119.

[5]卿三华,彭明,侯宝华,等.肠梗阻768例病因分析[J].中华普通外科杂志,2000,15(4):242.

[6]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:895.

[7]沈孝利.剖腹术后粘连性肠梗阻107例治疗体会[J].滨州医学院学报,2005,28(1):54-55.

[8]李好朝,王成义,冯书梅.急性肿瘤性结肠梗阻的治疗[J].中国普通科杂志,2005,14(10):767.

[9]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1993：1144.

[10]BiondoS，PoresD，FragoR，eta1.Lorgebowelobstruction；predictivefactorsfordostoperativemortality.DiscolonRectum，2004，47(11)：1889～1897.

[11]朱维铭.腹部手术后肠梗阻处理[J].中国实用外科杂志，2003，23(8)：459～461.

[12]孙以开，马向涛，顾晋，等.成年人急性肠梗阻150例病因分析[J].中华普通外科杂志,2000，15(3)：150～152.

[13]刘崇清，王崇树，彭祥玉，等.肠梗阻急诊手术29例临床分析[J].中国实用外科杂志；2003；23(7)：419～420.