妊娠并泌尿系结石的诊疗体会

妊娠并泌尿系结石的诊疗体会

刘志雄

刘志雄（会宁县人民医院甘肃会宁730700）

【摘要】目的：探讨妊娠并发泌尿系结石的诊断和治疗方法。方法：回顾性分析265例妊娠和并泌尿系结石的临床资料，其中94例做动态观察，164例行保守治疗，1例行开放性输尿管切开取石术，5例作输尿管逆行插双J管引流，1例行经皮肾穿刺造瘘引流。结果：36例结石自行排出，2例早期妊娠并输尿管下端结石患者发生肾绞痛而流产，其余安全度过妊娠期。结论：临床医师高度重视妊娠并发泌尿系结石的存在是确诊的先决条件；超声检查是首选方法；对无症状的患者等待观察是最简单也是最理想的选择；保守治疗是主要治疗方法；外科治疗首选经皮肾穿刺或逆行插管引流尿液；开放手术是最后的治疗方法及手段；多种联合诊治是母子平安的保证。

【关键词】妊娠泌尿系结石诊断治疗

【中图分类号】R714.258【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）06-0303-02

泌尿系结石是妊娠期较少见的外科合并症,以上尿路结石(肾与输尿管结石)为主,妊娠并不增加泌尿系结石的发生率,但妊娠期一旦合并泌尿系结石,处理上较非孕期困难,如果出现急性尿道梗阻,可致孕妇发生流产或早产。我们自1996年1月～2005年12月诊治妊娠并发泌尿系结石患者265例，疗效满意，现报告如下。

1临床资料

本组265例，年龄18～42岁，平均26岁，早期妊娠者125例，中期妊娠者93例，晚期妊娠者30例。左侧输尿管结石32例，右侧输尿管结石55例，双侧输尿管结石11例，肾结石167例，单发结石181例，多发结石84例。结石小于0.5cm者138例，0.5～1.0cm者112例，大于1.0cm者26例。上尿路梗阻性积水者82例，并发泌尿系感染者18例，急性少尿1例，6例并发氮质血症。诊断与检查全部病例根据临床表现，根据肾区叩击痛等体征，结合血常规、尿常规、彩超检查明确诊断。

2方法及结果

全组265例均采取B超检查和尿液镜检，6行磁共振尿路成像（MRU）检查。全组有94例无症状、无梗阻或轻度梗阻无其他并发症者采取动态观察，未做任何治疗；164例并发肾绞痛者给与休息、适量饮水、静脉补液、解痉止痛、碱化尿液等保守治疗，症状缓解；并发泌尿系感染这给予抗感染、补液治疗而治愈；6例晚期妊娠并发输尿管结石重度梗阻、积水、氮质血症者，5例经逆行插双J管引流，1例在B超引导下经皮肾穿刺造瘘引流，梗阻及氮质血症缓解，安全度过妊娠期。1例妊娠4月并右侧输尿管中段结石并发急性少尿者，行输尿管切开取石治疗而治愈。2例早期妊娠并发输尿管下端结石发生肾绞痛而流产，其中1例有习惯性流产史。全组自行排出结石者36例。

3讨论

妊娠并发泌尿系结石的发病率约为1/1500，无论是对妇产科还是泌尿外科医生，其处理均较为棘手：一方面有结石引起的急性肾绞痛、感染、梗阻及时需要治疗，但由于妊娠期的理生理特点，治疗时药物和技术操作的选择既要考虑到治疗效果，又要注意对母婴本身的安全性，还要避免对胎儿的不良影响；另一方面，由于肾绞痛、感染等因素的刺激，易诱发子宫收缩，导致流产和早产，治疗不及时将威胁到母婴的安全。因此，在治疗妊娠合并泌尿系结石时，必须在保证母婴安全的前提下，谨慎选择药物和治疗手段，同时密切观察母婴生命体征、胎动次数、宫缩情况，晚期妊娠有无早产征象，及时防止出血不规则宫缩、早产等并发症。

妊娠并发泌尿系结石给孕妇带来很大的痛苦，也增加了母婴生存的风险，如何处理此临床难题，现无统一固定的标准化诊治方案。孙西钊、周水根的妊娠期尿石症的诊断和治疗决策图解有较好的指导作用和参考价值。诊治方案个体化是必须遵守的原则。妊娠并发泌尿系结石涉及到多学科、多领域、全面系统的诊治，特别强调泌尿外科和妇产科的密切配合，正确协调诊治显得更为重要。

3.1妊娠并发泌尿系结石的发病率

妊娠并发泌尿系结石的发病率不高，有人报道为0.04%～0.31%、0.17%，但真正的发病率仍不十分清楚。因为大部分获诊者具有相应的临床症状，且流行病学因素十分复杂，也影响统计学的的准确性。男女泌尿系结石患者比例约3：1，其形成机制未完全阐明，有多种学说，有人认为雌激素在泌尿系结石的形成中有一定的抑制作用，但其具体作用机制有待进一步探明。

3.2妊娠并发泌尿系结石的诊断

妊娠并发泌尿系结石患者的临床表现和普通泌尿系结石相似，主要有腰腹部疼痛、肉眼或镜下血尿、尿路感染、膀胱刺激症状等表现。但疼痛的性质和部位可能因孕龄的增加有所变化；血尿因妊娠期泌尿系血管充血而经常发生，并不能提示泌尿系结石的存在，特别是无症状镜下血尿；尿路感染因妊娠是受激素影响，输尿管平滑肌张力降低，肾盂及输尿管扩张，蠕动减弱，尿流缓慢，尿液逆流等因素较为常见；膀胱刺激症状于妊娠早期因增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱经常出现等，均在判断妊娠是否合并泌尿系结石方面起不到明显的鉴别作用，故妊娠并发泌尿系结石的诊断特别受到挑战。临床上易误诊为阑尾炎、憩室、胎盘破裂或单纯的泌尿系感染等。

临床医师高度重视妊娠并发泌尿系结石的存在是确诊的先决条件，孕检的同时常规行B超普查泌尿系是确认妊娠并发泌尿系结石的主要手段。超声检查具有无损伤性和可重复的优点，是妊娠合并泌尿系结石的首选检查方法，其敏感性和特异性随着科技的发展、超声性能的改善而明显提高，有人报道其正确诊断率达88.18%。超声可查到结石的有无、大小、数量及具体位置，且可发现有无梗阻和梗阻的程度及大概部位，同时可以测定肾皮质的厚度而对肾功能作出初步判断。虽然B超对输尿管中下段的小结石检查尚有一定的局限性，但对临床诊治方案的决策尚不构成障碍。KUB、IVP、CT平扫等虽是诊断尿结石的主要方法，但考虑到放射线对胎儿的潜在危害，我们不主张采用。同位素肾图虽可提供近似生理性的泌尿系统情况，但也有对胎儿潜在性的危害，且只能起到协助诊断作用，尽可能少用。MRU既无放射性物质，也不需要造影剂，其准确性很高，可以区分病理性和生理性输尿管扩张，对于孕妇而言是一种比较安全有效的检查方法，可以弥补妊娠这一特殊时期并发泌尿系结石其他检查方法的不足。

3.3妊娠并发泌尿系结石的治疗

无症状的妊娠并发泌尿系结石患者，等待观察是最简单也是最理想的的选择。本组大部分无症状患者（94/256）未做任何特殊处理，即安全度过了妊娠期，但必须强调定期检查泌尿系和肾功能。出现肾绞痛时嘱患者休息，适量饮水，必要时给予静脉补液、碱化尿液、解痉止痛等药物治疗，多能缓解症状。

控制泌尿系感染对治疗妊娠并发泌尿系结石至关重要。妊娠期尿中出现白细胞是较普遍的现象，不能作为泌尿系感染的指标。但此期有上尿路扩张、尿流缓慢及尿液逆流现象易患肾盂肾炎，可以出现无症状性菌尿。妊娠、结石梗阻、感染将互为因果，形成恶性循环，极易并发败血症而危机母子平安，故及时正确的使用抗生素控制感染非常重要。抗感染应根据细菌培养及药敏试验选用抗生素，同时必须注意到药物对胎儿的影响。药物治疗应遵循用药指征明确、疗效可靠、对胎儿比较安全、严格掌握剂量和时间的原则。

妊娠合并泌尿系结石需要外科治疗的比例较少，本组只有7例。此期不宜刻意追求泌尿系结石的治愈，待分娩后再作处理更为明智。由于妊娠期有输尿管扩张、尿量增加、泌尿系平滑肌张力降低等因素的存在。泌尿系结石自然排出的可能性较大，有人报道达41.9%。但出现尿源性败血症、孤立肾尿路梗阻、急性肾功能衰竭、顽固性疼痛时应积极采用外科治疗，经皮肾穿刺、或逆行插管引流尿液应为首选。本组有6例采用上述方法安全地度过了妊娠期。输尿管双J管的置入可缓解疼痛、减轻梗阻，有利于抗感染和保护肾功能，不需要特殊护理，适用于输尿管中下段结石梗阻的妊娠后期患者，置管易于成功，且为以后性输尿管镜治疗提供了引导作用。而经皮肾穿刺造瘘引流不宜造成输尿管损伤和感染扩散，便于给药和为进一步处理结石建立了经皮通道，但有出血、感染、造瘘管脱落、术后护理要求高的缺陷，适用于妊娠早期、中期。开放手术只适用于保守治疗或腔内治疗失败而又必须外科治疗的重症患者，妊娠期体内各方面变化明显，涉及多科学、多领域，且均为重症患者，外科治疗时强调多学科的通力合作特别重要，重点防止流产、早产、心功能衰竭等并发症的发生。输尿管镜、经皮肾镜取石术和体外冲击波碎石不宜用于妊娠并发泌尿系结石患者的治疗。正确处理治疗泌尿系结石和终止妊娠的矛盾至关重要。就泌尿系结石本身而言，对胎儿无不良影响，而为治疗结石病及其并发症所用的药物或治疗措施，可能对胎儿的健康生长发育产生不良影响，故应根据是否并存泌尿系感染及其严重性和有无肾实质损伤及其肾功能情况来决定能否继续妊娠。如果妊娠并发泌尿系结石出现严重症状，并发感染至脓肾、败血症，有较严重的肾实质损伤和肾功能损害，则应该果断终止妊娠。选择治愈原有的泌尿系结石在妊娠则更为完美。

4结论

妊娠期尿石症发病率并不高，但却是一个难以处理的临床问题。目前尚无一个统一的、标准的诊断和治疗妊娠期泌尿系结石的方案。超声是首选检查手段，可以配合测定肾血管阻力等方法确诊。无法确诊者可选用同位素肾图或MRU。妊娠期泌尿系结石诊断明确后，如果无肾盂积水、脓毒症或肾功能障碍，应首先采取保守治疗[12]。一旦出现肾功能衰竭、脓毒症及保守治疗失败者，应行积极的外科治疗。经皮肾穿刺造瘘或逆行输尿管置管引流尿液法应为首选;输尿管镜下手术是一种有效的治疗方法，既可以用来诊断，也可以进行有效的治疗，可作为一线治疗手段;开放手术为最后治疗手段。最后需要指出的是，妊娠期尿石症的治疗必须个体化，要根据孕妇的一般情况、孕期、上尿路结石特点等选择合适的治疗方案，并且要注意抗生素选用的种类、应用时机、剂量、时间长短等，以免对胎儿造成影响。

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