腰椎退变性疾病手术治疗策略

腰椎退变性疾病手术治疗策略

李友文曾建洪陈渝彭旭

李友文曾建洪陈渝彭旭

（四川省内江市东兴区人民医院四川内江641100）

【摘要】目的：探讨腰椎退变性疾病手术方式选择。方法：回顾性总结并分析2010.1-2014.6期间，我院选择性应用经椎间孔腰椎椎间融合术(TLIF)与腰椎后路椎间融合术(PLIF)治疗腰椎退变性疾病85例，其中TLIF组55例、PLIF组30例，通过比较其手术时间、术中出血量、手术前后椎间高度变化情况、植骨融合率，并采用JOA下腰疼评分标准、视觉模拟评分法(Visualanalogscale，VAS)进行功能评分来评价手术疗效。结果：TLIF与PLIF比较，手术时间较短、出血量较少、并发症发生率较低；而椎间高度恢复与植骨融合率均良好，两组间无明显差别；JOA腰痛疾患评分与VAS视觉模拟评分：两组术后随访都明显好于术前，但两组之间无明显差异。结论：TLIF和PLIF均是治疗腰椎退行性变疾病的有效手术方式，但应根据患者的具体情况，严格掌握两种术式的适应证，选择最合适的手术方式，或者将两种术式结合应用，以取得最佳疗效。

【关键词】腰椎退变性疾病；经椎间孔腰椎椎间融合术；腰椎后路椎间融合术；

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）01-0007-02

Lumbardegenerativedisease,surgicaltreatmentstrategy

LiYou-wenCengJianhongChenYuPengXu

(sichuanneijianglargedistrictpeople'shospital,641100)

【Abstract】Objective:Toinvestigatetheoperationmodeselectionoflumbardegenerativedisease.Method:aretrospectivesummaryandanalysisduringtheperiodofthe2010.1-2014.6,selectiveuseinourhospitaltheintervertebralforamenlumbarinterbodyfusion(TLIF)andposteriorlumbarinterbodyfusion(PLIF)treatmentoflumbardegenerativediseaseof85cases,ofwhichtheTLIFgroup55cases,PLIFgroup30cases,bycomparetheoperationtime,intraoperativebloodloss,operationbeforeandafterchangeofintervertebralheight,bonegraftfusionrate,andtheJOAscorelowbackpainscorestandard,visualanaloguescore(visualanalogscale,VAS)ofscoringfunctionstoevaluatethesurgicalresults.Result：TLIFandPLIFcomparedshorteroperationtime,bleedingquantityisless,complicationsoccurrencerateislow;andrecoveryoftheheightofintervertebralspaceandbonegraftfusionratewasgood,betweenthetwogroupsnosignificantdifference;JOAscoreandvasvisualanaloguescore:twogroupsofpostoperativefollow-upwasbetterinthepreoperative,butbetweenthetwogroupsnosignificantdifference.Conclusion:theTLIFandPLIFareeffectivesurgicalprocedureforthetreatmentoflumbardegenerativedisease,butitshouldbeaccordingtothespecificcircumstancesofthepatient,strictcontroloftwokindsofsurgicalindications,choiceofthemostsuitableoperationoraccordingtotheapplicationoftwokindsofoperation,inordertoachievethebesteffect.

【Keyword】lumbardegenerativedisease;transforaminallumbarinterbodyfusion;posteriorlumbarinterbodyfusion;

随着社会人口老龄化加重，以及人们对生活质量要求的提高，因腰椎退变性疾病来就诊的患者越来越多，对其中保守治疗无效的患者最终会选择手术治疗。目前，用于治疗腰椎退变性疾病的手术方式较多，如何选择手术方式存在着很多的争议。临床上多采用TLIF和PLIF两种手术方式治疗腰椎退变性疾病，现回顾性总结并分析2010.1-2014.6期间，我院选择性应用TLIF、PLIF治疗腰椎退行性变疾病85例，取得良好效果，现报告如下：

1资料和方法

1.1一般资料

本组共有85例病例，分别采用了TLIF和PLIF两种术式，由同一医生进行手术治疗。其中TLIF组：共55例，男21例，女34例；年龄为41-82岁，平均62.5岁。病程6个月～20+年，平均15.5个月。其中腰椎间盘突出症或合并不稳或合并腰椎管狭窄40例，腰椎退变性滑脱11例(均为I0滑脱)，腰椎不稳4例。所有患者术前都有腰痛和／或下肢疼痛麻木的症状，其中同时有间歇性跛行者28例，存在下肢感觉减退者35例，下肢肌力减退者31例，直腿抬高及加强试验阳性24例，症状和体征主要在单侧，对侧有轻微症状者8例。融合节段：L1／L2节段1例，L2／L3节段3例，L3／L4节段5例，L4／L5节段20例，L5／Sl节段22例，两节段者4例(L4／L5和L5／Sl节段)。PLIF组：30例，男12例，女18例；年龄为42-74岁，平均59.4岁。病程3个月～20+年，平均18.2个月。其中央型椎间盘突出症5例，退变性腰椎管狭窄症18例，腰椎退变性滑脱7例(I02例、II05例)。所有的患者术前都有腰痛和／或下肢疼痛麻木的症状，其中同时有间歇性跛行者25例，存在下肢感觉减退者17例，下肢肌力减退者20例，直腿抬高及加强试验阳性2l例，症状体征在单侧者6例，双侧者24例；融合节段：L3／L4节段3例，L4／L5节段l2例，L5／Sl节段15例，两节段者3例(L3／L4和L4／L5节段1例，L4／L5和L5／S1节段2例)。

1.2手术方法

所有患者采用全身麻醉，俯卧位、屈膝、屈髋、腹部垫空。常规消毒，铺无菌巾单，粘贴护皮膜。以腰椎病变节段为中心取后正中切口，依次切开皮肤、皮下、腰背筋膜，沿棘突两侧剥离椎旁肌(保留棘上韧带和棘间韧带)，显露病变节段两侧的椎板和关节突。分别于需固定节段的椎体定位、钻孔，并沿钉道拧入合适的椎弓根螺钉。TLIF在用C形臂透视以确定椎弓根螺钉位置满意后用骨刀凿除出现神经症状(影像学资料显示病变)的一侧峡部的关节突，取下关节突备用，经椎间孔牵开并保护神经根和硬膜囊，显露椎间盘，尖刀环形切开纤维环，取尽髓核；而PLIF在用C形臂透视以确定椎弓根螺钉位置满意后行全椎板切除术及侧隐窝和椎管扩大减压，先后向对侧牵开神经根和硬膜囊，显露椎间盘，尖刀环形切开纤维环，髓核钳取出髓核。铰刀处理椎间隙，刮除残余髓核和软骨终板。于钉尾安放预弯钛棒，撑开器适度撑开，充分冲洗椎间隙，将碎骨粒植于椎间隙前方，工具压紧后，再植入相应大小的修整后的关节突或椎间融合器(cage)，并使骨块或椎间融合器后缘距离椎体后缘约5mm，适当加压，嵌紧自体骨块或椎间融合器，并旋转预弯钛棒，恢复腰椎正常生理弯曲，拧紧螺钉螺母后，再次探查椎管和神经根管，见减压满意后，反复冲洗、仔细止血后，开窗处覆盖明胶海绵，TLIF于对侧(未探查减压侧)椎板后方去皮质准备植骨床并植入碎骨粒，置引流管1-2根，依次关闭切口，无菌敷料覆盖。

1.3术后处理

两组病例术后均常规使用抗生素、脱水剂和激素治疗。其中激素3d后逐渐减量，约使用5-7d；抗生素常规使用3d；并辅以神经营养药物治疗。根据引流情况于术后24～48h拔除引流管。术后3天开始直腿抬高锻炼，7天腰背肌功能训练，酌情带腰围下床活动，复查腰椎正侧位片，术后14d切口拆线出院。术后1、2、3、6、12、24月随访复查腰椎正侧位以了解植骨融合情况和椎间高度变化情况。

1.4临床评价方法

记录并简单比较两组术式的平均手术时间、术中出血量、手术后椎间高度变化情况、植骨融合率，并采用JOA腰痛疾患评定表、视觉模拟评分法(VAS)对患者术前及术后3-6月进行功能评分来评价手术疗效。

1.5统计学分析方法

应用SPSSStatistics17.0统计软件包处理数据，根据不同的变量，采用t检验，分别评价比较两组术式的平均手术时间、术中出血量、植骨融合率、椎间高度变化情况、术前术后不同时间的JOA评分和VAS评分等各项指标间的统计学差异。

2结果

85例患者均成功的完成了手术，并获得了随访。随访时间为3～24个月，平均10个月。术后3-12个月复查腰椎正侧位片见两组患者椎间植骨融合情况均良好，无植骨不融合现象出现象，植骨融合率均为100％，两组无明显差异。在手术时间方面：TLIF组较PLIF组短，两组间的差异有统计学意义(P<0．05)(见表1)。术中出血量：TLIF组低于PLIF组，两者的差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。而在椎间高度变化情况：两组患者术后的椎间高度都较术前有明显恢复，但两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。JOA腰痛疾患评分：TLIF组优35例，良16例，可4例，差0例，优良率92.7％；PLIF组优18例，良10例，可2例，差0例，优良率90％；两组患者随访时JOA评分明显高于术前，但两组之间相比较,差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。VAS视觉模拟评分：两组术后随访情况都明显好于术前，但两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。并发症方面：TLIF组4例，发生率7.27%，其中一过性神经症状3例，均予以对症、营养神经治疗后缓解；切口感染1例，给予部分拆线引流，加强换药、抗感染治疗治愈。PLIF组4例，发生率13.33%，其中一过性神经症状2例,予以对症、营养神经治疗后缓解；切口感染1例，给予扩创冲洗引流，加强抗感染治疗治愈；切口内血肿形成1例,6天后出现，给予再次手术行血肿清除、彻底止血、安放引流后治愈。除此之外，两组患者均无脊髓神经损害加重、无断钉断棒现象，无椎间融合器或植骨块移位现象等。

3讨论

3.1TLIF与PLIF手术的优缺点：减压、固定、融合、功能锻炼是腰椎外科手术的基本原则。远期疗效则取决于腰椎融合的好坏，而腰椎椎间融合术因为其良好的生物力学性能及较高的骨融合率，现已广泛应用于治疗退变性腰椎间盘疾病、退行性腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎椎管狭窄以及腰间隙感染等疾病[1]，能够很好地重建脊柱的稳定性并且纠正腰椎异常的负荷承载方式[2]。腰椎椎间融合术按手术入路分为：①前路腰椎椎间融合术(ALIF)；②后路腰椎椎问融合术(PLIF)；③经椎间孔腰椎椎间融合术(TLIF)；④经横突间腰椎椎间融合术(ILIF)。临床上多采用PLIF和TLIF两种手术方式进行腰椎椎间融合。

PLIF是由Cloward[3]于20世纪50年代首先提出来的，现已经发展成为了中国国内临床上应用最广泛的一种腰椎椎间融合术，是现今脊柱外科的基本手术技术之一。此术式是经过腰椎后路打开椎管，去除椎间盘，并且将植骨块或椎间cage放置于腰椎的椎体之间，通过植骨块或椎间cage的支撑和后方椎弓根螺钉与连接杆的锁定，不但能够获得腰椎生物力学上的即刻稳定性，而且可以附加后外侧植骨，从而获得腰椎的四周融合，实现腰椎的3600融合[4]。其优点是：①PLIF能够恢复腰椎的椎间高度和生理性前凸，以及腰椎生物力学特性，提供了良好的椎间纵向支撑[5]；②可以切除全椎间盘，椎体间的植骨面积大，骨融合的质量高；③通过单一的手术入路可以进行充分的植骨，不仅减少了手术的时间，同时可以很好的解决椎体滑脱所造成的神经根管和椎管的狭窄，充分地进行探查和减压。⑤后路的椎间植骨操作是在直视神经根和硬膜囊的情况下进行的，安全性比较高，这些都是腰椎前路手术所无法比拟的[6]。而PLIF的缺点是：①Cage或植骨块可能出现移位，从而出现相应的症状；②需要牵拉神经根和硬膜囊，而过度的牵拉有导致神经根、硬膜囊的损伤以及手术后蛛网膜病变等并发症可能；③存在硬膜外瘢痕形成，从而再次出现椎管狭窄的潜在可能；④全椎板的切除会引起相邻节段的不稳定等情况，而且无法进行后侧植骨融合：⑤因为位于L3及以上节段的硬膜囊缺乏活动度和牵拉，所以PLIF技术只能够适用于L3节段以下[7]

TLIF最早由Harms等[8]于1982年针对经典的PLIF损伤较大、并发症较多的特点提出的，是在PLIF基础上发展而来的。该术式是指从单侧的椎间孔进入以完成减压并进行椎间植骨或者置入椎间融合器，不需要切除椎板。其优点[9-11]有：①与PLIF手术相比，TLIF经单侧后外方向的椎间孔进入椎间隙，不仅可以实现双侧的前柱支撑，有效地恢复腰椎的生理性前凸和椎间隙高度，而且保留了大部分的后方韧带(棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等)及椎板和对侧的关节突关节，很大程度地减轻了对脊柱稳定性的破坏，同时还可在对侧的后外方植骨，实现3600融合，再加上椎体间融合面积大，骨融合率高，有利于消除椎间盘源性疼痛；②由于保持了后方韧带结构的完整,不仅能够提供压紧植骨块或者椎间cage的张力带作用，而且可以防止植骨块或椎间融合器的退出；③在术中尽可能地避免了对椎板的切除和对椎管的干扰，不需要过多地牵拉神经根和硬膜囊，一定程度地降低了神经根、硬膜囊、马尾神经损伤的可能性，同时减少了分离牵拉硬膜时引起的术中出血以及硬膜外瘢痕组织粘连的形成等。其缺点有：①该术式仍然会打开腰椎椎管，不能完全避免术后硬膜外血肿，瘢痕组织粘连以及蛛网膜炎等并发症发生；②该术式去除了单侧的关节突关节，一定程度上降低了腰椎运动节段的稳定性；③因为该术式对椎管的显露较小，所以对于存在腰椎椎管狭窄的患者而言，仍然需要进行半椎板或者全椎板的切除以实现椎管减压；④TLIF只能够进行单侧的神经根减压，因而对于存在双侧根性症状的患者还需要施行对侧的减压手术。

3.2如何选择手术方式：取决于医生的经验及对不同手术方式掌握程度。本研究结果显示：TLIF与PLIF手术比较，在椎间高度恢复与疗效方面两组相当；但TLIF具有手术时间更短，出血量更少，并发症发生率较低优点。目前，大家对TLIF手术适应证的选择有较多争议，有文献[12-13]显示TLIF的主要适应证有：①椎间盘源性的腰痛；②椎间盘切除术失败；③腰椎不稳定及其所引起的退变性的脊柱侧弯；④退变性的或者峡部裂型的I0-Ⅱ0腰椎滑脱；⑤T10以下的1或2个节段的椎间融合。

从理论上讲，PLIF具有更为广泛的适应症。由于PLIF较TLIF具有手术时间长，出血量多，并发症发生率更高的缺点，原则上不适合行TLIF手术者则选择行PLIF手术，故PLIF的适应证有：①需要进行广泛的椎板切除而有可能导致椎体节段失稳的腰椎管狭窄症患者；②伴有双侧神经症状的椎间盘突出症；③伴有继发腰椎管狭窄的峡部裂性或退变性腰椎滑脱；④需要进行手术切除减压的明显的腰椎椎体后缘离断；⑤部分需要进行腰椎再次手术者。

TLIF与PLIF手术的禁忌证有：①严重的骨质疏松；②椎体间隙存在严重狭窄并且已经稳定者；③难以复位到接近I0以内的腰椎滑脱者；④由于先前手术引起广泛的硬膜囊外粘连或者硬膜外瘢痕组织形成，无法进行充分安全的分离、松解神经根和硬膜囊者；⑤存在活动性椎间隙感染者等。

TLIF和PLIF均是治疗腰椎退行性变疾病的有效方法，TLIF较PLIF手术具有相对微创、手术时间较短、出血量较少、并发症发生率较低的特点。手术前应根据患者的具体情况，严格掌握两种术式的适应证，选择最合适的手术方式，或者将两种术式结合应用，以取得最佳疗效。

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