妊娠合并胆道蛔虫病的治疗

妊娠合并胆道蛔虫病的治疗

刘明媚

刘明媚（大庆油田总医院163001）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0171-02

【摘要】目的讨论妊娠合并胆道蛔虫病的治疗。方法根据患者的临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论孕妇患胆道蛔虫病时，由于子宫增大，腹部可移至脐和子宫周围，或右上腹部。如疼痛剧烈，且持续较长时间，会引起子宫收缩，可能导致流产或者早产。因此孕妇应引起高度的重视。一般以保守疗法为主，绝大多数都可以缓解，实在不能缓解的进行手术治疗。有先兆流产或早产的征兆，如少量阴道出血的，要进行保胎治疗。

【关键词】妊娠合并胆道蛔虫病治疗

肠道蛔虫钻入胆道即引起胆道蛔虫病。是一种常见的胆道寄生虫病，占胆道疾病的8％～12％，可发病于任何年龄，以儿童青年多见，无性别差异，农村较为多见。处理不当，可引起多种并发症、危害甚大，也是原发性胆管结石的原因之一。

一、病因和发病机制

蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激及妊娠期等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道；加之蛔虫喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及括约肌松弛等情况下更易引起成虫钻胆。窜入胆道者80％在胆管内，可为1～100条。蛔虫进入胆道后，其机械刺激，引起括约肌强烈痉挛、收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，刺激症状更频发，在其完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，其尸体碎片、角皮、虫卵将成为以后结石的核心。蛔虫钻入胆道所引起的胆管阻塞是不完全的，故甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以致死亡。

二、临床表现

多有不当驱蛔虫史或有全身及消化道紊乱史，曾有便、吐蛔虫史。本病初发时剧烈腹痛与体征不成比例，出现并发症时则症状、体征复杂，应仔细分析。

(一)症状

1.腹痛常为突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，患者面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散，但也可突然缓解。腹痛多为阵发性、间歇发作，持续时间长短不一，疼痛过后，可如常人安静或戏耍，或精神委靡。这种症状是胆道蛔虫病的特点，有助于诊断。绞痛常因虫体嵌顿于括约肌处或多数成虫络绎进入胆道所致，甚至绞痛频频发作、难以缓解。当括约肌疲劳、松弛，蛔虫全部进入胆道或退出胆道，暂时静止时；症状可暂时缓解。出现胆道感染时，则腹痛持续。当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛。合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、左上腹及腰背部。若蛔虫致胆道穿孔，可出现全腹持续剧烈腹痛及腹膜刺激征。当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、轻度黄疸和上消化道大出血三联症。胆道感染严重时，可出现败血症等。

2.恶心呕吐常有发生，多在绞痛时相伴发生，吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。有的为“干呕”，患者不能正常进食。

3.全身症状早期无明显发冷、发热，当并发急性化脓性胆管炎、胆囊炎时可有发冷、发热和黄疸。如并发肝脓肿、膈下感染、败血症等，则出现寒战、高热，甚至中毒性休克等。

(二)体征

早期虽然上腹绞痛，但腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张，与其他急腹症显著不同。晚期如出现肝、胆化脓性感染、腹膜炎，可有腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛和肌紧张。或可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊等。由于胆道蛔虫堵塞或胆结石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。

(三)实验室检查

早期白细胞及中性粒细胞计数正常或轻度升高，当出现并发症时则显著增高，嗜酸性粒细胞多增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。合并胰腺炎时，血、尿液淀粉酶可升高，败血症时，血培养可为阳性，后期可有肝功能损害和继发性贫血。

三、诊断

根据有不良驱虫等病史，以及上腹阵发性绞痛而检查仅有上腹偏右轻微压痛，并无肌紧张的“症征不符”的特点，结合呕吐物中有黄染或有环形压痕的蛔虫，多可作出诊断。对可疑、不典型病例，可作如下检查：①十二指肠引流液镜检有无虫卵；②钡餐检查可能见到十二指肠内蛔虫阴影，且此透明影指向十二指肠乳头处；静脉胆道造影，可发现胆管内有虫体条状影；③B超可见胆道内典型的蛔虫声像图等。均可确诊。如有并发症，则应与胆囊炎胆石症、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌尿系结石、肠痉挛等鉴别，对上述诸病的鉴别，只要仔细询问胆道蛔虫病早期“症征不符”的特点和绞痛忽起忽止，止后若无其事的特征，虽因并发症的出现而掩盖，也是能够作出正确诊断的。

四、预防

减少或杜绝肠道蛔虫的感染，才能减少胆道蛔虫病的发生，为此，应加强卫生宣传、搞好粪便无害化管理，注意饮食卫生，不食生冷、不洁食物，以切断传染源，降低肠道蛔虫感染率。定期普查粪便，虫卵阳性者，应做驱虫治疗。

五、治疗

孕妇患胆道蛔虫病时，由于子宫增大，腹部可移至脐和子宫周围，或右上腹部。如疼痛剧烈，且持续较长时间，会引起子宫收缩，可能导致流产或者早产。因此孕妇应引起高度的重视。一般以保守疗法为主，绝大多数都可以缓解，实在不能缓解的进行手术治疗。有先兆流产或早产的征兆，如少量阴道出血的，要进行保胎治疗。

(一)非手术疗法

包括解痉镇痛，如注射阿托品或654-2等胆碱能阻滞剂，必要时可同时给予哌替啶以加强镇痛。利胆驱虫，常用50％硫酸镁溶液口服，中药利胆排蛔汤(木香、陈皮、郁金、乌梅、川楝子、苦楝根皮、使君子肉、黄芩、生大黄和玄明粉等)，以及左旋咪唑等肠道驱虫剂，应用抗生素防治胆道感染。有人通过静脉胆道造影作随访观察，发现上述治疗可缓解症状，但仍有1／3患者的胆管内残留虫体，故必须再坚持治疗一段时间，以巩固疗效。并应用B超等检查，在确定胆道内蛔虫影已消失后，方可结束治疗。近年来，ERCP已应用于胆道蛔虫症的诊断和治疗，特别对一些虫体尚未完全进入胆道的病例，通过ERCP能直接看到留在胆道外的下半截虫体，可应用取石钳将虫体拉出胆道。治疗效果较上述非手术治疗更为确切。且可通过ERCP做胆道造影，了解有无胆管内遗留蛔虫或结石等。

(二)手术疗法

手术指征：①本病合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎，非手术治疗中病情恶化者；②本病合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、败血症、中毒性休克者；③合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；④非手术治疗5～7天不能缓解并有病情恶化者。手术方式主要是切开胆总管取虫和T形管引流术，术后病情稳定后进行肠道驱虫治疗。

参考文献

[1]乐杰，主编.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000,190-191.

[2]佟昌滨.胆道蛔虫症的病理生理[J].中国医师进修杂志;1981年04期.